Contoh Surat Pernyataan Keluar dari Program Penerima Bantuan Iuran
Kepada Yth.
[Nama Instansi/Lembaga]
[Alamat Instansi/Lembaga]
Perihal: Pernyataan Keluar dari Program Penerima Bantuan Iuran
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap]
NIK : [Nomor Induk Kependudukan]
Alamat : [Alamat Lengkap]
No. Telpon : [Nomor Telepon]
Dengan ini menyatakan bahwa saya keluar dari program [Nama Program Penerima Bantuan Iuran] dengan alasan [Sebutkan alasan keluar dari program].
Sehubungan dengan hal tersebut, saya telah memahami dan menyetujui semua peraturan dan ketentuan yang berlaku dalam program [Nama Program Penerima Bantuan Iuran]. Saya juga menyatakan bahwa saya telah mengembalikan semua fasilitas dan/atau dokumen yang terkait dengan program [Nama Program Penerima Bantuan Iuran] yang pernah saya terima.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
[Tanggal]
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi contoh surat pernyataan ini sesuai dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan Anda menyertakan semua informasi yang diperlukan dan relevan dengan program [Nama Program Penerima Bantuan Iuran].
- Konsultasikan dengan pihak instansi/lembaga terkait mengenai tata cara keluar dari program [Nama Program Penerima Bantuan Iuran] dan dokumen persyaratan yang diperlukan.
