Contoh Surat Pernyataan Kematian Meninggal di Rumah
Berikut ini contoh surat pernyataan kematian meninggal di rumah yang dapat digunakan sebagai acuan:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..................................... Alamat : ..................................... Nomor Telepon : ..................................... Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Telah meninggal dunia saudara/i/a saya yang bernama [Nama Almarhum/Almarhumah] dengan alamat [Alamat Almarhum/Almarhumah] pada [Tanggal Kematian] pukul [Pukul Kematian] di rumah [Alamat Rumah]
- Almarhum/Almarhumah meninggal dunia karena [Penyebab Kematian]
- Almarhum/Almarhumah tidak sedang menjalani perawatan di rumah sakit.
- Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas kebenarannya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat] , [Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Tertanda Tangan]
Catatan:
- Surat pernyataan ini dapat diubah sesuai dengan kondisi dan keadaan yang sebenarnya.
- Anda dapat menambahkan informasi lain yang diperlukan, seperti nomor identitas almarhum/almarhumah.
- Pastikan surat pernyataan ini ditandatangani dan diberi tanggal.
Penting:
- Surat pernyataan kematian ini merupakan persyaratan untuk mengurus surat kematian di kelurahan/kecamatan.
- Surat pernyataan kematian ini sebaiknya dibuat dalam rangkap dua.
- Simpan salinan surat pernyataan kematian ini sebagai bukti.
Semoga informasi ini bermanfaat.
