Contoh Surat Pernyataan Kemenkumham 2023
Berikut ini contoh surat pernyataan yang sering digunakan di lingkungan Kementerian Hukum dan HAM (Kemenkumham):
1. Surat Pernyataan Kehilangan Dokumen
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .................................................................................... Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................. Jenis Kelamin : ..................................................................... Agama : ................................................................................... Pekerjaan : .............................................................................. Alamat : ..................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Saya kehilangan (sebutkan jenis dokumen yang hilang) dengan nomor seri (nomor seri dokumen yang hilang) atas nama (nama pemilik dokumen).
- Kehilangan tersebut terjadi pada (tempat dan tanggal kejadian).
- Saya akan bertanggung jawab penuh atas segala kerugian yang timbul akibat kehilangan (jenis dokumen) tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
(Tanda Tangan)
(Nama Tercetak)
2. Surat Pernyataan untuk Pengurusan Paspor
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .................................................................................... Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................. Jenis Kelamin : ..................................................................... Agama : ................................................................................... Pekerjaan : .............................................................................. Alamat : ..................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Data yang saya berikan dalam (sebutkan jenis dokumen) untuk pengurusan paspor (jenis paspor) adalah benar dan sesuai dengan data yang tercantum dalam (sebutkan jenis dokumen).
- Saya tidak pernah terlibat dalam tindak pidana (sebutkan jenis tindak pidana).
- Saya akan menggunakan paspor (jenis paspor) untuk (sebutkan tujuan penggunaan paspor).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
(Tanda Tangan)
(Nama Tercetak)
3. Surat Pernyataan untuk Pengurusan Izin Usaha
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .................................................................................... Jabatan : ............................................................................. Nama Perusahaan : ..................................................................... Alamat : ..................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Data yang saya berikan dalam (sebutkan jenis dokumen) untuk pengurusan (sebutkan jenis izin usaha) adalah benar dan sesuai dengan data yang tercantum dalam (sebutkan jenis dokumen).
- Perusahaan (nama perusahaan) telah memenuhi persyaratan yang ditetapkan untuk memperoleh (sebutkan jenis izin usaha).
- Saya bertanggung jawab penuh atas kelengkapan dan kebenaran data yang diberikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
(Tanda Tangan)
(Nama Tercetak)
Catatan:
- Anda dapat menyesuaikan isi surat pernyataan dengan kebutuhan dan situasi Anda.
- Pastikan data yang Anda berikan akurat dan lengkap.
- Gunakan bahasa yang formal dan mudah dipahami.
Penting untuk diketahui bahwa ini hanya contoh surat pernyataan. Anda perlu memastikan bahwa isi surat pernyataan Anda sesuai dengan kebutuhan dan persyaratan yang ditetapkan oleh instansi terkait.
Untuk informasi lebih lanjut mengenai jenis surat pernyataan dan persyaratan yang dibutuhkan, Anda dapat menghubungi instansi terkait di lingkungan Kemenkumham secara langsung.
