Contoh Surat Pernyataan Kronologis Kematian
Surat pernyataan kronologis kematian merupakan dokumen penting yang memuat rincian kejadian meninggalnya seseorang. Surat ini biasanya diperlukan untuk berbagai keperluan, seperti:
- Pelaporan kematian ke pihak berwenang: Kepolisian, Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Dukcapil), dan pihak terkait lainnya.
- Klaim asuransi jiwa: Sebagai bukti kematian yang sah untuk proses klaim.
- Pengurusan warisan: Sebagai dokumen pendukung untuk proses pembagian harta warisan.
Berikut adalah contoh surat pernyataan kronologis kematian yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
Contoh Surat Pernyataan Kronologis Kematian
SURAT PERNYATAAN KRONOLOGIS KEMATIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama lengkap pelapor] Alamat: [Alamat lengkap pelapor] No. Telepon: [Nomor telepon pelapor]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Identitas Almarhum/Almarhumah: Nama: [Nama lengkap almarhum/almarhumah] Jenis Kelamin: [Laki-laki/Perempuan] Tempat, Tanggal Lahir: [Tempat lahir, Tanggal lahir almarhum/almarhumah] Agama: [Agama almarhum/almarhumah] Alamat: [Alamat lengkap almarhum/almarhumah]
2. Kronologis Kematian: Pada hari [Hari] tanggal [Tanggal] bulan [Bulan] tahun [Tahun] pukul [Jam] di [Tempat kejadian] [Almarhum/almarhumah] meninggal dunia.
[Uraikan kronologis kejadian kematian secara detail dan jelas, mulai dari awal kejadian hingga meninggalnya almarhum/almarhumah. Sertakan informasi mengenai penyebab kematian, jika diketahui. Contoh: ]
- Almarhum/almarhumah ditemukan tergeletak tidak bernyawa di kamar tidur rumahnya.
- Almarhum/almarhumah mengalami sesak napas dan dilarikan ke Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit], namun dinyatakan meninggal dunia sesampainya di rumah sakit.
3. Saksi-saksi: Saksi yang mengetahui kejadian meninggalnya [Almarhum/almarhumah] adalah:
- [Nama saksi 1] - Alamat: [Alamat saksi 1]
- [Nama saksi 2] - Alamat: [Alamat saksi 2]
4. Lampiran:
- [Lampiran dokumen terkait, jika ada, seperti: Surat Keterangan Dokter, Surat Keterangan Kematian dari Rumah Sakit, dll.]
Demikian surat pernyataan kronologis kematian ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
**[Tempat], [Tanggal]
[Tanda tangan pelapor]
[Nama lengkap pelapor]
Catatan:
- Gantilah tanda kurung siku ([...]) dengan informasi yang benar.
- Anda dapat menambahkan poin-poin tambahan pada surat pernyataan kronologis kematian sesuai dengan kebutuhan.
- Surat pernyataan ini dapat diketik atau ditulis tangan.
- Surat pernyataan ini harus ditandatangani dan dibubuhi cap jari pelapor di hadapan saksi.
Tips Membuat Surat Pernyataan Kronologis Kematian:
- Buatlah surat pernyataan dengan bahasa yang mudah dipahami dan lugas.
- Uraikan kronologis kejadian kematian secara detail dan jelas, tanpa ada yang ditutup-tutupi.
- Cantumkan nama dan alamat saksi yang mengetahui kejadian.
- Lampirkan dokumen pendukung yang relevan dengan kejadian kematian.
- Simpan salinan surat pernyataan kronologis kematian.
Disclaimer: Contoh surat pernyataan kronologis kematian ini hanya sebagai panduan dan tidak dapat dijadikan sebagai dasar hukum. Pastikan untuk berkonsultasi dengan pihak berwenang terkait untuk memperoleh informasi yang akurat dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
