Contoh Surat Pernyataan Menolak Imunisasi
Surat Pernyataan Menolak Imunisasi
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama lengkap] Tempat dan Tanggal Lahir : [Tempat lahir], [Tanggal lahir] Jenis Kelamin : [Jenis kelamin] Agama : [Agama] Pekerjaan : [Pekerjaan] Alamat : [Alamat lengkap]
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
- Menolak untuk memberikan imunisasi kepada anak saya, [Nama anak], yang lahir pada tanggal [Tanggal lahir anak], di [Tempat lahir anak].
- Menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami tentang manfaat dan risiko imunisasi, serta telah mendapatkan informasi yang lengkap dan jelas dari pihak terkait.
- Menyatakan bahwa penolakan saya atas imunisasi ini adalah keputusan pribadi dan merupakan hak saya sebagai orang tua/wali.
- Menyetujui untuk bertanggung jawab penuh atas keputusan saya ini dan siap menerima segala konsekuensinya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
[Tempat], [Tanggal]
Hormat saya,
[Tanda tangan]
[Nama lengkap]
Catatan:
- Isi surat pernyataan ini dapat diubah sesuai dengan kebutuhan.
- Anda dapat menambahkan alasan penolakan imunisasi di surat pernyataan ini.
- Pastikan untuk melampirkan dokumen pendukung lainnya, jika diperlukan.
Penting untuk diingat bahwa menolak imunisasi dapat berisiko bagi kesehatan anak Anda. Anda perlu memahami semua risiko dan manfaat sebelum membuat keputusan. Konsultasikan dengan dokter atau tenaga medis lainnya untuk mendapatkan informasi yang lebih lengkap dan akurat.
