Contoh Surat Pernyataan Pasien Pulang Paksa
Surat pernyataan pasien pulang paksa merupakan dokumen yang dibuat oleh pasien yang memutuskan untuk meninggalkan rumah sakit sebelum masa perawatan selesai.
Berikut adalah contoh surat pernyataan pasien pulang paksa:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Pasien] Jenis Kelamin : [Jenis Kelamin] Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat/Tanggal Lahir] Alamat : [Alamat] No. Telepon : [No. Telepon]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya [Nama Pasien] adalah pasien di [Nama Rumah Sakit] dengan nomor register [Nomor Register]
- Saya memutuskan untuk pulang dan meninggalkan rumah sakit [Nama Rumah Sakit] sebelum masa perawatan selesai.
- Saya telah diberi penjelasan oleh [Nama Dokter/Petugas Medis] mengenai kondisi kesehatan saya dan risiko yang mungkin terjadi akibat kepulangan saya sebelum masa perawatan selesai.
- Saya memahami dan bertanggung jawab penuh atas segala risiko yang mungkin terjadi akibat kepulangan saya sebelum masa perawatan selesai.
- Saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit [Nama Rumah Sakit] atas segala risiko yang mungkin terjadi akibat kepulangan saya sebelum masa perawatan selesai.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
**[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan Pasien]
[Nama Terang Pasien]
Catatan:
- Isi surat pernyataan dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi masing-masing pasien.
- Surat pernyataan harus ditandatangani oleh pasien dan disaksikan oleh dua orang saksi.
- Surat pernyataan diberikan kepada pihak rumah sakit sebagai bukti bahwa pasien memutuskan untuk pulang paksa.
Penting untuk diingat bahwa kepulangan paksa dari rumah sakit dapat berisiko bagi kesehatan pasien. Pastikan Anda telah memahami kondisi kesehatan Anda dan risiko yang mungkin terjadi sebelum memutuskan untuk pulang paksa.
