Contoh Surat Pernyataan Pemberhentian BPJS Kesehatan
Berikut adalah contoh surat pernyataan pemberhentian BPJS Kesehatan yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
[Nama Perusahaan/Instansi] [Alamat Perusahaan/Instansi] [Nomor Telepon Perusahaan/Instansi]
Surat Pernyataan Pemberhentian BPJS Kesehatan
Nomor: .../....../....../.... Perihal: Permohonan Pemberhentian Keikutsertaan BPJS Kesehatan
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Lengkap] Jabatan: [Jabatan] Nomor Induk Pegawai (NIP): [Nomor Induk Pegawai] Alamat: [Alamat Lengkap]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya adalah karyawan tetap [Nama Perusahaan/Instansi] dengan Nomor Induk Pegawai (NIP): [Nomor Induk Pegawai].
- Saya telah terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan dengan Nomor Keanggotaan: [Nomor Keanggotaan BPJS Kesehatan].
- Sehubungan dengan [alasan pemberhentian, contoh: berakhirnya masa kontrak kerja/pengunduran diri] per tanggal [Tanggal] maka saya mengajukan permohonan pemberhentian keikutsertaan BPJS Kesehatan.
- Saya memahami bahwa dengan berakhirnya keikutsertaan saya dalam program BPJS Kesehatan, maka saya tidak lagi mendapatkan manfaat yang diberikan oleh program tersebut.
- Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas segala konsekuensi yang timbul dari pemberhentian keikutsertaan saya dalam program BPJS Kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Hormat Saya,
[Nama Lengkap]
[Tanda Tangan]
[Stempel Perusahaan/Instansi]
Catatan:
- Isi surat pernyataan ini dapat disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan masing-masing individu.
- Pastikan untuk menyertakan nomor keanggotaan BPJS Kesehatan dan alasan pemberhentian dengan jelas.
- Setelah membuat surat pernyataan, Anda dapat menyerahkannya kepada pihak terkait, misalnya HRD perusahaan atau kantor BPJS Kesehatan setempat.
Penting:
- Pastikan Anda telah memahami konsekuensi dari pemberhentian keikutsertaan dalam program BPJS Kesehatan.
- Jika Anda memiliki pertanyaan atau memerlukan informasi lebih lanjut, hubungi kantor BPJS Kesehatan terdekat.
Informasi Tambahan:
- Anda dapat mengunduh formulir pemberhentian keikutsertaan BPJS Kesehatan melalui website resmi BPJS Kesehatan.
- Formulir tersebut dapat diunduh dan diisi secara online.
Semoga informasi ini bermanfaat!
