Contoh Surat Pernyataan Pengunduran Diri dari BPJS Kesehatan
Berikut adalah contoh surat pernyataan pengunduran diri dari BPJS Kesehatan yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
[Nama Anda] [Alamat Anda] [Nomor Telepon Anda] [Alamat Email Anda]
[Tanggal]
Kepada Yth. Kepala Cabang BPJS Kesehatan [Nama Cabang] [Alamat Cabang]
Perihal: Permohonan Pengunduran Diri dari Keanggotaan BPJS Kesehatan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Anda]
- Nomor Kartu BPJS Kesehatan: [Nomor Kartu BPJS Kesehatan Anda]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengajukan permohonan pengunduran diri dari keanggotaan BPJS Kesehatan terhitung mulai tanggal [Tanggal Berlaku Pengunduran Diri].
Permohonan pengunduran diri ini saya ajukan karena [alasan pengunduran diri, misal: mendapatkan fasilitas kesehatan lain, pindah tempat tinggal, dll.].
Saya memahami bahwa pengunduran diri ini mengakibatkan [dampak pengunduran diri, misal: tidak lagi mendapatkan manfaat BPJS Kesehatan] dan saya siap menerima segala konsekuensi yang timbul dari pengunduran diri ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Hormat saya,
[Tanda Tangan Anda] [Nama Anda]
Catatan:
- Anda dapat menambahkan poin-poin tambahan yang diperlukan sesuai dengan alasan dan kondisi pengunduran diri Anda.
- Anda juga dapat menambahkan lampiran seperti fotokopi identitas diri untuk melengkapi surat pernyataan ini.
- Setelah membuat surat, serahkan surat pernyataan ini kepada kantor cabang BPJS Kesehatan setempat.
- Pastikan Anda mendapatkan tanda terima penyerahan surat pernyataan ini.
Penting:
- Pastikan Anda telah melakukan pembayaran iuran BPJS Kesehatan hingga tanggal pengunduran diri.
- Pastikan Anda memahami semua konsekuensi yang timbul akibat pengunduran diri dari BPJS Kesehatan.
Semoga contoh surat ini membantu Anda dalam membuat surat pernyataan pengunduran diri dari BPJS Kesehatan.
