Contoh Surat Pernyataan Pembatalan Pindah Domisili
Surat Pernyataan Pembatalan Pindah Domisili
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Lengkap]
- Tempat tanggal lahir: [Tempat, Tanggal Lahir]
- Jenis kelamin: [Jenis Kelamin]
- Pekerjaan: [Pekerjaan]
- Alamat: [Alamat Lengkap]
- No. KTP: [Nomor KTP]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya telah mengajukan permohonan pindah domisili dari [Alamat Asal] ke [Alamat Tujuan] pada [Tanggal Permohonan] dengan Nomor Surat Permohonan [Nomor Surat].
- Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyatakan membatalkan permohonan pindah domisili tersebut.
- Pembatalan ini saya lakukan karena [Alasan Pembatalan].
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.
Hormat saya,
[Nama Lengkap]
[Tanda Tangan]
[Materai Rp. 6000]
[Stempel Jika Ada]
Catatan:
- Surat pernyataan ini dapat digunakan untuk membatalkan permohonan pindah domisili yang telah diajukan ke kantor Disdukcapil setempat.
- Anda perlu melengkapi data yang ada di dalam contoh surat dengan data yang sebenarnya.
- Surat ini dapat dilampirkan pada saat mengajukan permohonan pembatalan pindah domisili.
- Pastikan surat pernyataan ini dibuat dengan menggunakan bahasa yang baik dan benar.
Penting untuk diingat bahwa prosedur pembatalan pindah domisili dapat berbeda di setiap daerah. Sebaiknya Anda menghubungi kantor Disdukcapil setempat untuk mendapatkan informasi yang lebih detail.
