Contoh Surat Pernyataan Penolakan Tindakan Medis
Berikut adalah contoh surat pernyataan penolakan tindakan medis yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..................................... Tempat/Tanggal Lahir : ..................................... Alamat : ..................................... Nomor Telepon : .....................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
- Menolak untuk menjalani [Sebutkan jenis tindakan medis yang ditolak] yang direkomendasikan oleh [Sebutkan nama dokter/tim medis yang merekomendasikan] di [Sebutkan nama rumah sakit/klinik] pada tanggal [Tanggal] atas dasar [Sebutkan alasan penolakan tindakan medis].
- Telah menerima penjelasan secara lengkap dan jelas mengenai [Sebutkan jenis tindakan medis yang ditolak] dan [Sebutkan risiko yang mungkin terjadi jika tindakan medis ditolak] dari [Sebutkan nama dokter/tim medis yang menjelaskan] di [Sebutkan nama rumah sakit/klinik] pada tanggal [Tanggal].
- Menyadari dan memahami sepenuhnya risiko dan konsekuensi yang mungkin terjadi jika saya menolak tindakan medis tersebut, termasuk kemungkinan [Sebutkan risiko dan konsekuensi yang mungkin terjadi jika tindakan medis ditolak].
- Bersedia menanggung seluruh risiko dan konsekuensi atas penolakan tindakan medis ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
[Tempat dan Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Tertera]
Keterangan:
- Sebutkan jenis tindakan medis yang ditolak: Contoh: Operasi, Transfusi darah, Kemoterapi, dll.
- Sebutkan nama dokter/tim medis yang merekomendasikan: Contoh: Dr. [Nama Dokter] atau Tim Medis [Nama Tim Medis].
- Sebutkan nama rumah sakit/klinik: Contoh: Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit] atau Klinik [Nama Klinik].
- Sebutkan alasan penolakan tindakan medis: Contoh: Alasan agama, Alasan keyakinan pribadi, Alasan medis yang lain, dll.
- Sebutkan risiko yang mungkin terjadi jika tindakan medis ditolak: Contoh: Kemunduran kesehatan, Kematian, dll.
- Sebutkan risiko dan konsekuensi yang mungkin terjadi jika tindakan medis ditolak: Contoh: Kemunduran kesehatan, Kematian, dll.
Catatan:
- Surat pernyataan ini sebaiknya dibuat dalam rangkap 2 (dua), satu untuk pasien dan satu untuk pihak rumah sakit/klinik.
- Pasien dianjurkan untuk meminta saksi yang dapat memberikan kesaksian atas penolakan tindakan medis tersebut.
- Pasien berhak untuk menanyakan dan mendapatkan penjelasan yang lengkap dan jelas mengenai tindakan medis yang direkomendasikan dan risiko yang mungkin terjadi jika tindakan medis ditolak.
- Pasien berhak untuk menolak tindakan medis apapun berdasarkan keyakinan dan keinginan pribadinya.
Penting untuk diingat bahwa surat pernyataan ini hanya contoh. Anda mungkin perlu memodifikasinya agar sesuai dengan situasi dan kebutuhan Anda.
