Contoh Surat Pernyataan Rawat Inap
Surat pernyataan rawat inap adalah surat yang dibuat oleh pasien atau keluarga pasien yang menyatakan bahwa mereka setuju dengan semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku selama masa rawat inap di rumah sakit. Surat ini biasanya diminta oleh rumah sakit sebagai bagian dari prosedur administrasi sebelum pasien dirawat inap.
Berikut ini adalah contoh surat pernyataan rawat inap yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................. Alamat : .............................................. No. KTP : .............................................. No. Telp : ..............................................
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya/Kami (pilih salah satu) adalah (hubungan dengan pasien) dari (nama pasien), yang akan dirawat inap di (nama rumah sakit).
- Saya/Kami (pilih salah satu) telah membaca dan memahami semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku selama masa rawat inap di (nama rumah sakit), termasuk tetapi tidak terbatas pada:
- Biaya pengobatan dan perawatan
- Prosedur pengobatan dan perawatan
- Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
- Hak dan kewajiban pasien
- Aturan dan tata tertib rumah sakit
- Saya/Kami (pilih salah satu) menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku selama masa rawat inap di (nama rumah sakit).
- Saya/Kami (pilih salah satu) akan bertanggung jawab atas semua biaya pengobatan dan perawatan yang timbul selama masa rawat inap (nama pasien).
- Saya/Kami (pilih salah satu) bersedia untuk mengikuti semua prosedur dan instruksi dari tim medis (nama rumah sakit).
- Saya/Kami (pilih salah satu) telah memahami dan menerima semua informasi yang diberikan oleh tim medis (nama rumah sakit).
- Saya/Kami (pilih salah satu) menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan dalam surat pernyataan ini adalah benar dan akurat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
(Tanda tangan pasien/keluarga pasien)
(Nama lengkap pasien/keluarga pasien)
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi contoh surat pernyataan rawat inap ini sesuai dengan kebutuhan dan kondisi Anda.
- Pastikan Anda membaca dan memahami semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku di rumah sakit sebelum menandatangani surat pernyataan ini.
- Simpan salinan surat pernyataan rawat inap ini untuk referensi Anda.
Ingatlah bahwa surat pernyataan rawat inap ini hanya contoh. Anda perlu berkonsultasi dengan pihak rumah sakit untuk mendapatkan format surat pernyataan yang sesuai dengan aturan dan kebijakan yang berlaku di rumah sakit tersebut.
