Contoh Surat Pernyataan Saksi Kecelakaan Kerja
Surat Pernyataan Saksi Kecelakaan Kerja merupakan dokumen penting yang berisi keterangan dari saksi mata mengenai kejadian kecelakaan kerja yang dialami oleh korban. Surat ini berfungsi sebagai bukti dan membantu dalam proses investigasi dan penanganan kecelakaan.
Berikut contoh surat pernyataan saksi kecelakaan kerja yang dapat Anda gunakan:
SURAT PERNYATAAN SAKSI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...................................................... Jabatan : ...................................................... Alamat : ...................................................... No. Telepon : ......................................................
Dengan ini menyatakan bahwa:
-
Saya adalah saksi mata atas kejadian kecelakaan kerja yang dialami oleh [Nama Korban] pada tanggal [Tanggal Kejadian] pukul [Waktu Kejadian] di [Lokasi Kejadian].
-
Saat kejadian, saya sedang [Keterangan Aktivitas Saat Kejadian].
-
Saya melihat [Keterangan Detil Kejadian Kecelakaan Kerja].
-
Kronologis kejadiannya adalah sebagai berikut:
- [Kronologis kejadian kecelakaan kerja secara detail dan runtut]
-
Saya tidak memiliki kepentingan apapun dengan korban atau pihak terkait.
-
Saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar dan sesuai dengan apa yang saya saksikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan Saksi]
[Nama Terang Saksi]
[Stempel Perusahaan (jika ada)]
Catatan:
- [Keterangan Aktivitas Saat Kejadian]: Jelaskan secara detail apa yang Anda lakukan saat kejadian kecelakaan kerja.
- [Keterangan Detil Kejadian Kecelakaan Kerja]: Berikan keterangan yang jelas dan rinci mengenai kejadian kecelakaan kerja yang Anda saksikan, misalnya: bagaimana korban terjatuh, apa yang menyebabkan korban terjatuh, apa yang dilakukan korban sebelum terjatuh, dll.
- [Kronologis kejadian kecelakaan kerja secara detail dan runtut]: Jelaskan secara detail dan runtut kronologis kejadian kecelakaan kerja, mulai dari awal hingga akhir.
- [Nama Korban]: Ganti dengan nama korban kecelakaan kerja.
- [Tanggal Kejadian]: Ganti dengan tanggal kejadian kecelakaan kerja.
- [Waktu Kejadian]: Ganti dengan waktu kejadian kecelakaan kerja.
- [Lokasi Kejadian]: Ganti dengan lokasi kejadian kecelakaan kerja.
Penting:
- Pastikan informasi yang Anda berikan dalam surat pernyataan saksi adalah akurat dan benar.
- Hindari memberikan informasi yang tidak Anda ketahui atau yang Anda ragukan kebenarannya.
- Simpan salinan surat pernyataan saksi untuk Anda sendiri sebagai bukti.
Tips:
- Tulis surat pernyataan dengan bahasa yang jelas, mudah dipahami, dan tidak bertele-tele.
- Gunakan kalimat yang lugas dan tidak ambigu.
- Pastikan surat pernyataan Anda terstruktur dan rapi.
- Gunakan tinta berwarna biru atau hitam.
- Tanda tangani surat pernyataan di atas materai.
Pastikan Anda memahami dengan baik isi surat pernyataan saksi sebelum menandatanganinya.
