Contoh Surat Pernyataan
Surat pernyataan merupakan dokumen resmi yang berisi pernyataan tertulis dan tegas dari seseorang tentang suatu hal tertentu. Surat ini biasanya digunakan untuk memberikan keterangan, klarifikasi, atau pengakuan atas sesuatu yang telah terjadi.
Berikut contoh surat pernyataan untuk berbagai keperluan:
Contoh 1: Surat Pernyataan Kehilangan Ijazah
SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN Ijazah
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat, Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Laki-laki/Perempuan] Agama : [Agama] Pekerjaan : [Pekerjaan] Alamat : [Alamat Lengkap]
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
- Saya telah kehilangan ijazah atas nama [Nama Lengkap] dengan Nomor Seri [Nomor Seri Ijazah].
- Kehilangan ijazah tersebut terjadi pada [Tanggal Kehilangan] di [Tempat Kehilangan].
- Saya bertanggung jawab atas kehilangan ijazah tersebut dan bersedia menanggung segala resiko yang timbul akibat kehilangan tersebut.
- Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Tercetak]
Contoh 2: Surat Pernyataan Tidak Menerima Bantuan
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BANTUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat, Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Laki-laki/Perempuan] Agama : [Agama] Pekerjaan : [Pekerjaan] Alamat : [Alamat Lengkap]
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
- Saya tidak menerima bantuan [Jenis Bantuan] dari pihak manapun dalam bentuk apapun.
- Saya tidak pernah mengajukan permohonan bantuan [Jenis Bantuan].
- Saya bersedia menanggung segala resiko dan konsekuensi atas pernyataan ini.
- Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Tercetak]
Contoh 3: Surat Pernyataan Pengunduran Diri
SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Jabatan : [Jabatan] Nomor Induk Pegawai : [Nomor Induk Pegawai]
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
- Saya mengajukan pengunduran diri dari jabatan [Jabatan] di [Nama Perusahaan].
- Pengunduran diri ini berlaku efektif mulai tanggal [Tanggal Efektif].
- Saya telah menyelesaikan semua kewajiban saya kepada perusahaan.
- Saya bersedia menerima segala konsekuensi dari pengunduran diri ini.
- Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Tercetak]
Catatan:
- Contoh-contoh surat pernyataan di atas hanya sebagai contoh dan dapat diubah sesuai dengan kebutuhan.
- Pastikan untuk menyesuaikan isi surat pernyataan dengan situasi dan kondisi yang sebenarnya.
- Anda bisa menambahkan poin-poin lain dalam surat pernyataan sesuai kebutuhan.
- Jangan lupa untuk mencantumkan tanggal dan tanda tangan pada surat pernyataan.
- Pastikan untuk membuat salinan surat pernyataan untuk arsip pribadi.
Semoga contoh surat pernyataan di atas bermanfaat!
