Contoh Surat Kesepakatan Bersama Kecelakaan Lalu Lintas

Brainly

5 min read

·

Sep 11, 2024

55

Share

Contoh Surat Kesepakatan Bersama Kecelakaan Lalu Lintas

Berikut adalah contoh surat kesepakatan bersama kecelakaan lalu lintas yang dapat digunakan sebagai panduan:

SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

Nomor: ... / ... / ... / ...

Perihal: Kesepakatan Bersama Terkait Kecelakaan Lalu Lintas

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama: [Nama Pihak Pertama] Alamat: [Alamat Pihak Pertama] No. Identitas: [Nomor Identitas Pihak Pertama] Sebagai: [Peran Pihak Pertama]

2. Nama: [Nama Pihak Kedua] Alamat: [Alamat Pihak Kedua] No. Identitas: [Nomor Identitas Pihak Kedua] Sebagai: [Peran Pihak Kedua]

Menyatakan bahwa:

Pada tanggal [Tanggal Kejadian] pukul [Jam Kejadian] telah terjadi kecelakaan lalu lintas di [Lokasi Kejadian] antara [Jenis Kendaraan Pihak Pertama] dengan nomor polisi [Nomor Polisi Pihak Pertama] yang dikemudikan oleh [Nama Pengemudi Pihak Pertama] dan [Jenis Kendaraan Pihak Kedua] dengan nomor polisi [Nomor Polisi Pihak Kedua] yang dikemudikan oleh [Nama Pengemudi Pihak Kedua].

Sehubungan dengan kejadian tersebut, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan ini secara kekeluargaan dan damai dengan perjanjian sebagai berikut:

Pasal 1: Pernyataan

1. Kedua belah pihak menyatakan bahwa tidak ada pihak yang merasa dirugikan secara materiil maupun non-materiil akibat kejadian tersebut.
2. Kedua belah pihak bersedia menanggung kerugian masing-masing atas kerusakan kendaraan yang diakibatkan oleh kejadian tersebut.
3. Kedua belah pihak bersedia menyelesaikan permasalahan ini tanpa melibatkan pihak kepolisian atau jalur hukum lainnya.

Pasal 2: Kerugian dan Tanggung Jawab

1. Kerugian yang diakibatkan oleh kecelakaan ini ditanggung masing-masing pihak atas kerusakan kendaraan masing-masing.
2. Kedua belah pihak wajib melaporkan kejadian ini kepada pihak asuransi masing-masing dan menyelesaikan klaim asuransi sesuai prosedur yang berlaku.

Pasal 3: Tanggung Jawab Medis

1. Kedua belah pihak menyatakan bahwa tidak ada korban jiwa maupun luka berat akibat kejadian tersebut.
2. Jika terdapat korban luka ringan, maka pihak yang bersangkutan menanggung sendiri biaya pengobatannya.

Pasal 4: Saksi

1. Kedua belah pihak sepakat untuk menunjuk [Nama Saksi] sebagai saksi atas kejadian tersebut.
2. Saksi bersedia memberikan keterangan yang jujur dan benar atas kejadian tersebut jika diperlukan.

Pasal 5: Penyelesaian Sengketa

1. Jika terjadi perselisihan dalam pelaksanaan kesepakatan ini, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah mufakat.
2. Jika musyawarah mufakat tidak tercapai, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan melalui jalur hukum.

Pasal 6: Lain-lain

1. Surat kesepakatan ini dibuat dalam rangkap dua, masing-masing pihak menerima satu rangkap.
2. Surat kesepakatan ini berlaku sejak ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Demikian surat kesepakatan bersama ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya oleh kedua belah pihak.

[Kota], [Tanggal]

Pihak Pertama Pihak Kedua

[Nama Pihak Pertama] [Nama Pihak Kedua]

Saksi:

[Nama Saksi]

Catatan:

• Contoh surat kesepakatan ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan situasi kejadian.
• Sebaiknya kedua belah pihak berkonsultasi dengan ahli hukum untuk memastikan kesepakatan yang dibuat sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
• Dokumen ini hanya contoh dan tidak dapat digunakan untuk keperluan hukum tanpa konsultasi dengan ahli hukum.