Contoh Surat Keterangan BPJS Tidak Aktif
Berikut contoh surat keterangan BPJS tidak aktif yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
[Nama Instansi]
[Alamat Instansi]
[Nomor Telepon Instansi]
[Email Instansi]
Surat Keterangan Tidak Aktif BPJS
Nomor: [Nomor Surat]
Perihal: Permohonan Keterangan Tidak Aktif BPJS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama : [Nama Petugas]
- Jabatan : [Jabatan Petugas]
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
- Nama : [Nama Peserta BPJS]
- Nomor Kartu BPJS : [Nomor Kartu BPJS]
Telah tidak aktif sebagai peserta BPJS Kesehatan sejak [Tanggal Tidak Aktif] dikarenakan [Alasan Tidak Aktif].
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
[Kota], [Tanggal]
[Tanda Tangan Petugas]
[Nama Petugas]
[Stempel Instansi]
Keterangan:
- Nama Instansi: Nama lembaga atau instansi yang menerbitkan surat keterangan.
- [Nama Peserta BPJS]: Nama lengkap peserta BPJS yang dimaksud.
- [Nomor Kartu BPJS]: Nomor kartu BPJS peserta.
- [Tanggal Tidak Aktif]: Tanggal terakhir peserta aktif sebagai peserta BPJS.
- [Alasan Tidak Aktif]: Alasan peserta tidak aktif sebagai peserta BPJS.
Catatan:
- Surat keterangan ini dapat digunakan untuk berbagai keperluan seperti melamar pekerjaan, mengajukan pinjaman bank, dan sebagainya.
- Anda dapat menyesuaikan isi surat dengan kebutuhan Anda.
- Segera hubungi kantor BPJS Kesehatan terdekat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai status kepesertaan BPJS Anda.
