Contoh Surat Keterangan Non Aktif BPJS Kesehatan
Surat keterangan non aktif BPJS Kesehatan diperlukan ketika seseorang ingin menonaktifkan kepesertaannya. Berikut contoh surat keterangan non aktif BPJS Kesehatan yang dapat Anda gunakan:
[Nama Instansi] [Alamat Instansi] [Nomor Telepon]
SURAT KETERANGAN NON AKTIF BPJS KESEHATAN
Nomor: [Nomor Surat]
Yang bertanda tangan di bawah ini:
[Nama Pejabat] Jabatan: [Jabatan Pejabat]
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama: [Nama Peserta] Nomor Induk Kependudukan: [Nomor Induk Kependudukan] Nomor Kartu BPJS Kesehatan: [Nomor Kartu BPJS Kesehatan]
Telah mengajukan permohonan non aktif kepesertaan BPJS Kesehatan terhitung mulai tanggal [Tanggal Non Aktif] dikarenakan [Alasan Non Aktif]
Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat] [Tanggal]
Hormat kami,
[Nama Pejabat]
[Jabatan Pejabat]
Catatan:
- [Nama Instansi]: Nama instansi tempat Anda bekerja atau berdomisili.
- [Alamat Instansi]: Alamat lengkap instansi tersebut.
- [Nomor Telepon]: Nomor telepon instansi tempat Anda bekerja atau berdomisili.
- [Nomor Surat]: Nomor surat sesuai dengan format surat instansi Anda.
- [Nama Pejabat]: Nama pejabat yang berwenang mengeluarkan surat keterangan.
- [Jabatan Pejabat]: Jabatan dari pejabat yang berwenang mengeluarkan surat keterangan.
- [Nama Peserta]: Nama peserta BPJS Kesehatan yang mengajukan non aktif.
- [Nomor Induk Kependudukan]: Nomor Induk Kependudukan peserta BPJS Kesehatan.
- [Nomor Kartu BPJS Kesehatan]: Nomor Kartu BPJS Kesehatan peserta.
- [Tanggal Non Aktif]: Tanggal mulai berlakunya non aktif kepesertaan.
- [Alasan Non Aktif]: Alasan mengapa peserta mengajukan non aktif kepesertaan.
Perhatian:
- Anda perlu menyesuaikan contoh surat ini dengan kebutuhan dan situasi Anda.
- Anda juga perlu memastikan bahwa surat ini sesuai dengan format yang digunakan oleh instansi terkait.
- Untuk informasi lebih lanjut, hubungi kantor BPJS Kesehatan terdekat.
