Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu Bayar BPJS
Berikut adalah contoh surat keterangan tidak mampu bayar BPJS yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Surat Keterangan Tidak Mampu Bayar BPJS
Kepada Yth.
[Nama Petugas BPJS]
Di tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Lengkap]
- NIK: [Nomor Induk Kependudukan]
- Alamat: [Alamat Lengkap]
Dengan ini menerangkan bahwa saya adalah [hubungan dengan pasien] dari [Nama Pasien], dengan Nomor Induk Kependudukan [Nomor Induk Kependudukan Pasien].
[Uraikan alasan tidak mampu membayar BPJS]
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan keringanan pembayaran iuran BPJS Kesehatan atas nama [Nama Pasien].
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
Catatan:
- Sesuaikan isi surat dengan kondisi dan kebutuhan Anda.
- Pastikan data yang dicantumkan dalam surat benar dan valid.
- Lampirkan dokumen pendukung, seperti surat keterangan dari RT/RW, surat keterangan penghasilan, dan dokumen lain yang relevan.
- Ajukan surat ini kepada kantor BPJS Kesehatan terdekat.
Tips Tambahan:
- Bersikap sopan dan santun saat mengajukan permohonan.
- Jelaskan dengan jelas alasan Anda tidak mampu membayar iuran BPJS.
- Siapkan dokumen pendukung yang lengkap dan akurat.
- Tetap tenang dan sabar selama proses pengajuan.
Semoga contoh surat ini bermanfaat.
