Contoh Surat Keterangan Hilang dari Desa
Berikut adalah contoh surat keterangan hilang yang dapat digunakan untuk keperluan pelaporan kehilangan dokumen di Desa:
[Nama Desa]
[Alamat Desa]
[Nomor Telepon Desa]
Surat Keterangan Hilang
Nomor: [Nomor Surat]
Perihal: Keterangan Hilang [Nama Dokumen]
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Kepala Desa]
Jabatan: Kepala Desa [Nama Desa]
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama: [Nama Pemilik Dokumen]
Alamat: [Alamat Pemilik Dokumen]
No. KTP: [Nomor KTP Pemilik Dokumen]
Benar-benar telah kehilangan [Nama Dokumen] dengan nomor [Nomor Dokumen] pada tanggal [Tanggal Kehilangan] di [Tempat Kehilangan].
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan [Keperluan Surat Keterangan].
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Nama Desa], [Tanggal]
[Tanda Tangan dan Cap Kepala Desa]
Keterangan:
- [Nama Desa]: Ganti dengan nama desa tempat kejadian kehilangan.
- [Alamat Desa]: Ganti dengan alamat lengkap desa.
- [Nomor Telepon Desa]: Ganti dengan nomor telepon desa.
- [Nomor Surat]: Ganti dengan nomor surat yang sesuai dengan format penomoran surat di desa.
- [Nama Dokumen]: Ganti dengan nama dokumen yang hilang, contohnya: KTP, SIM, Akta Kelahiran, dll.
- [Nama Pemilik Dokumen]: Ganti dengan nama lengkap pemilik dokumen yang hilang.
- [Alamat Pemilik Dokumen]: Ganti dengan alamat lengkap pemilik dokumen yang hilang.
- [Nomor KTP Pemilik Dokumen]: Ganti dengan nomor KTP pemilik dokumen yang hilang.
- [Tanggal Kehilangan]: Ganti dengan tanggal dokumen hilang.
- [Tempat Kehilangan]: Ganti dengan tempat dokumen hilang.
- [Keperluan Surat Keterangan]: Ganti dengan keperluan surat keterangan, contohnya: untuk pembuatan dokumen baru, untuk melapor ke pihak berwajib, dll.
- [Tanggal] : Ganti dengan tanggal surat dibuat.
Catatan:
- Surat keterangan hilang ini hanya contoh. Anda dapat memodifikasinya sesuai dengan kebutuhan.
- Pastikan untuk meminta tanda tangan dan cap kepala desa pada surat keterangan.
- Simpan salinan surat keterangan hilang sebagai bukti.
Informasi Tambahan
Anda juga dapat menyertakan informasi tambahan dalam surat keterangan hilang, seperti:
- Ciri-ciri fisik dokumen yang hilang.
- Deskripsi singkat mengenai bagaimana dokumen hilang.
- Nama dan alamat saksi yang mengetahui kejadian kehilangan.
Harap dicatat bahwa surat keterangan hilang hanya sebagai bukti pelaporan kehilangan dan tidak menggantikan dokumen asli yang hilang. Untuk mendapatkan dokumen pengganti, Anda harus mengajukan permohonan ke instansi yang menerbitkan dokumen tersebut.
