Contoh Surat Keterangan Tidak Menggunakan PDAM dari Desa [Nama Desa]
Kepada Yth.
[Nama Instansi/Pihak yang dituju]
Di Tempat
Perihal: Permohonan Keterangan Tidak Menggunakan PDAM
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Jabatan : [Jabatan Kepala Desa/Perangkat Desa] Desa : [Nama Desa] Kecamatan : [Nama Kecamatan] Kabupaten : [Nama Kabupaten]
Menerangkan bahwa:
Nama : [Nama Warga] NIK : [Nomor Induk Kependudukan] Alamat : [Alamat Lengkap Warga]
Tidak menggunakan layanan air bersih dari PDAM [Nama PDAM]. Beliau memenuhi kebutuhan air bersih dengan cara [cara mendapatkan air bersih, contoh: menampung air hujan, menggunakan sumur bor, membeli air galon, dll].
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
[Nama Kepala Desa/Perangkat Desa]
[Tanda Tangan dan Stempel Desa]
Catatan:
- Silahkan isi bagian yang di dalam kurung dengan informasi yang sesuai.
- Anda bisa memodifikasi contoh surat ini sesuai kebutuhan.
- Pastikan surat tersebut di atas materai dan ditandatangani oleh Kepala Desa/Perangkat Desa yang berwenang.
Semoga contoh surat ini bermanfaat!
