Contoh Surat Kuasa Pengambilan Rekam Medis
Surat kuasa pengambilan rekam medis merupakan dokumen penting yang diperlukan untuk memberikan wewenang kepada seseorang untuk mengambil rekam medis pasien.
Format Surat Kuasa Pengambilan Rekam Medis
Berikut adalah format surat kuasa pengambilan rekam medis yang bisa Anda gunakan sebagai panduan:
SURAT KUASA PENGAMBILAN REKAM MEDIS
Nomor: ......................
Yang Menyerahkan:
Nama : .................................... Alamat : .................................... No. Telepon : ....................................
Yang diberi Kuasa:
Nama : .................................... Alamat : .................................... No. Telepon : ....................................
Perihal: Permohonan Pengambilan Rekam Medis
Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
[Nama Lengkap]
[Alamat Lengkap]
[Nomor Telepon]
Menyerahkan kuasa kepada [Nama Lengkap Penerima Kuasa] yang beralamat di [Alamat Lengkap Penerima Kuasa] untuk mengambil rekam medis saya atas nama [Nama Pasien] dengan nomor rekam medis [Nomor Rekam Medis] yang berada di [Nama Rumah Sakit/Klinik].
Surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
Yang Menyerahkan,
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
[Stempel]
Catatan:
- Nama Pasien: Isi dengan nama lengkap pasien yang rekam medisnya ingin diambil.
- Nomor Rekam Medis: Isi dengan nomor rekam medis pasien.
- Nama Rumah Sakit/Klinik: Isi dengan nama rumah sakit atau klinik tempat rekam medis pasien berada.
- Nama Penerima Kuasa: Isi dengan nama orang yang diberi kuasa untuk mengambil rekam medis.
- Alamat Penerima Kuasa: Isi dengan alamat lengkap orang yang diberi kuasa untuk mengambil rekam medis.
- Tanda Tangan: Pastikan Anda menandatangani surat kuasa dengan tinta dan nama lengkap Anda.
- Stempel: Jika Anda memiliki stempel pribadi, Anda dapat menggunakannya untuk mengesahkan surat kuasa.
Hal-hal yang Perlu Diperhatikan
- Identitas Pemberi Kuasa: Pastikan identitas pemberi kuasa tercantum dengan lengkap dan benar pada surat kuasa.
- Identitas Penerima Kuasa: Identitas penerima kuasa juga harus tercantum dengan lengkap dan benar.
- Tujuan Pengambilan Rekam Medis: Sebutkan tujuan pengambilan rekam medis secara jelas.
- Keaslian Dokumen: Pastikan surat kuasa dibuat dengan benar dan asli.
- Kewenangan: Pastikan penerima kuasa memiliki kewenangan untuk mengambil rekam medis sesuai dengan peraturan rumah sakit atau klinik.
Mengapa Membutuhkan Surat Kuasa?
Surat kuasa pengambilan rekam medis diperlukan untuk:
- Melindungi Privasi Pasien: Surat kuasa memastikan bahwa hanya orang yang berwenang yang dapat mengakses rekam medis pasien.
- Memenuhi Persyaratan Administrasi: Kebanyakan rumah sakit atau klinik mewajibkan pasien untuk menyerahkan surat kuasa jika ingin mengambil rekam medisnya.
- Memudahkan Proses Pengambilan: Dengan surat kuasa, proses pengambilan rekam medis menjadi lebih mudah dan cepat.
Ingat!
Surat kuasa pengambilan rekam medis harus dibuat dengan benar dan lengkap untuk menghindari masalah di kemudian hari.
