Contoh Surat Kuasa Permintaan Data Medis
Surat kuasa permintaan data medis merupakan dokumen penting yang diperlukan untuk memperoleh data medis seseorang. Data medis ini bisa dibutuhkan untuk berbagai keperluan, seperti:
- Klaim asuransi: Beberapa asuransi kesehatan memerlukan data medis untuk memproses klaim.
- Proses hukum: Data medis bisa menjadi bukti penting dalam proses hukum, seperti gugatan medis.
- Riset medis: Data medis bisa digunakan untuk penelitian dan pengembangan ilmu kedokteran.
- Pindah ke dokter lain: Data medis diperlukan untuk membantu dokter baru memahami kondisi pasien dan memberikan penanganan yang tepat.
Berikut contoh surat kuasa permintaan data medis yang bisa Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT KUASA PERMINTAAN DATA MEDIS
Nomor: ...
Yang Menyerahkan:
Nama : [Nama Lengkap] Alamat : [Alamat Lengkap] No. Telepon : [Nomor Telepon] No. KTP : [Nomor KTP]
Yang Menerima:
Nama : [Nama Rumah Sakit] Alamat : [Alamat Rumah Sakit]
Perihal: Permintaan Data Medis
Dengan ini saya, [Nama Lengkap] yang beralamat di [Alamat Lengkap] menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memberikan kuasa kepada [Nama Penerima Kuasa] yang beralamat di [Alamat Penerima Kuasa] untuk:
- Menerima data medis saya yang terdapat di Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit].
- Meminta data medis saya berupa [Jenis Data Medis yang Diminta].
- Menyerahkan data medis saya kepada pihak [Nama Pihak Penerima Data Medis].
Data medis yang dimaksud adalah data medis atas nama [Nama Pasien] dengan nomor rekam medis [Nomor Rekam Medis] selama periode [Periode Data Medis]
Saya bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya berikan dan atas segala akibat hukum yang timbul dari pemberian kuasa ini.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Kota], [Tanggal]
Yang Memberikan Kuasa,
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi contoh surat kuasa ini sesuai dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan Anda mengisi semua informasi yang dibutuhkan dengan lengkap dan benar.
- Anda perlu mencantumkan tanda tangan Anda di atas materai.
- Sebaiknya Anda membawa surat kuasa ini beserta fotokopi KTP Anda saat mengajukan permintaan data medis.
- Anda juga dapat meminta Rumah Sakit untuk menyediakan formulir permintaan data medis yang telah disediakan.
Semoga contoh surat kuasa permintaan data medis ini bermanfaat bagi Anda.
