Contoh Surat Kuasa Rekam Medis
Surat kuasa rekam medis adalah surat resmi yang diberikan oleh pasien kepada orang lain untuk mengambil atau melihat rekam medisnya. Surat ini diperlukan untuk memastikan bahwa data medis pasien hanya dapat diakses oleh orang yang berwenang.
Berikut ini contoh surat kuasa rekam medis:
SURAT KUASA
Nomor : ...
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Pasien] Alamat : [Alamat Pasien] Nomor Identitas : [Nomor Identitas Pasien]
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama : [Nama Penerima Kuasa] Alamat : [Alamat Penerima Kuasa] Nomor Identitas : [Nomor Identitas Penerima Kuasa]
Untuk mengambil dan/atau melihat rekam medis saya di [Nama Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas] dengan nomor rekam medis [Nomor Rekam Medis Pasien].
Kuasa ini diberikan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
[Kota/Kabupaten], [Tanggal]
Yang memberikan kuasa,
[Tanda Tangan Pasien]
[Nama Tercetak Pasien]
Saksi-saksi:
- [Nama Saksi 1]
- [Nama Saksi 2]
Catatan:
- Isi dari surat kuasa rekam medis dapat diubah sesuai dengan kebutuhan dan situasi.
- Surat kuasa harus ditandatangani oleh pasien dan disaksikan oleh dua orang saksi.
- Surat kuasa harus dilengkapi dengan identitas lengkap pasien dan penerima kuasa.
- Surat kuasa harus diberikan kepada pihak yang berwenang di rumah sakit/klinik/puskesmas.
Berikut adalah beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pembuatan surat kuasa rekam medis:
- Jelas dan Ringkas: Pastikan isi surat kuasa jelas dan ringkas sehingga mudah dipahami oleh pihak yang berwenang.
- Identitas Lengkap: Lengkapi surat kuasa dengan identitas lengkap pasien dan penerima kuasa.
- Tujuan Kuasa: Tuliskan dengan jelas tujuan pemberian kuasa, apakah untuk mengambil, melihat, atau keduanya.
- Masa Berlaku: Jika diperlukan, tentukan masa berlaku surat kuasa.
- Saksi: Pastikan surat kuasa disaksikan oleh dua orang saksi yang dapat dipercaya.
Peringatan:
- Surat kuasa ini hanya contoh dan dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan.
- Sebaiknya konsultasikan dengan pihak rumah sakit/klinik/puskesmas terkait persyaratan dan format surat kuasa yang berlaku.
Semoga contoh surat kuasa rekam medis ini bermanfaat.
