Contoh Surat Kuasa Pengambilan Resume Medis
Surat kuasa pengambilan resume medis diperlukan ketika seseorang ingin menunjuk orang lain untuk mengambil resume medis miliknya di rumah sakit atau klinik. Berikut adalah contoh surat kuasa pengambilan resume medis yang dapat Anda gunakan:
SURAT KUASA
Nomor: ...
Perihal: Pengambilan Resume Medis
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Pemilik Resume Medis] Alamat : [Alamat Pemilik Resume Medis] Nomor Identitas : [Nomor Identitas Pemilik Resume Medis] No. Telepon : [No. Telepon Pemilik Resume Medis]
Memberikan kuasa kepada:
Nama : [Nama Penerima Kuasa] Alamat : [Alamat Penerima Kuasa] Nomor Identitas : [Nomor Identitas Penerima Kuasa] No. Telepon : [No. Telepon Penerima Kuasa]
Untuk mengambil resume medis atas nama [Nama Pemilik Resume Medis] di [Nama Rumah Sakit/Klinik] dengan Nomor Rekam Medis [Nomor Rekam Medis].
Surat kuasa ini berlaku untuk jangka waktu [lama waktu berlaku] dan saya bertanggung jawab atas segala tindakan yang dilakukan oleh penerima kuasa sesuai dengan surat kuasa ini.
Demikian surat kuasa ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenar-benarnya.
[Tempat], [Tanggal]
Yang Memberikan Kuasa
[Tanda Tangan Pemilik Resume Medis]
Saksi:
- [Nama Saksi 1]
- [Nama Saksi 2]
Catatan:
- Isilah data yang ada dalam contoh surat dengan data Anda.
- Anda bisa menambahkan poin-poin tambahan dalam surat kuasa sesuai dengan kebutuhan, misalnya persyaratan khusus dari rumah sakit atau klinik.
- Pastikan surat kuasa Anda ditandatangani oleh pemilik resume medis dan disaksikan oleh dua orang saksi.
- Anda perlu membawa surat kuasa asli dan menunjukkan identitas diri ketika mengambil resume medis di rumah sakit atau klinik.
Penting: Sebelum mengambil resume medis, sebaiknya Anda menghubungi rumah sakit atau klinik terlebih dahulu untuk mengetahui persyaratan dan prosedur pengambilan resume medis.
