Contoh Surat Pemusnahan Rekam Medis
Berikut contoh surat pemusnahan rekam medis yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PEMUSNAHAN REKAM MEDIS
Nomor: ...
Perihal: Permohonan Izin Pemusnahan Rekam Medis
Kepada Yth. [Nama Pihak yang Berwenang] [Jabatan] [Instansi]
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami, [Nama Institusi] yang beralamat di [Alamat Institusi], memohon izin pemusnahan rekam medis pasien yang telah [Alasan Pemusnahan Rekam Medis] dengan rincian sebagai berikut:
- Jumlah Rekam Medis: [Jumlah Rekam Medis]
- Periode Rekam Medis: [Tanggal Awal] - [Tanggal Akhir]
- Jenis Rekam Medis: [Jenis Rekam Medis]
- Metode Pemusnahan: [Metode Pemusnahan]
- Lokasi Pemusnahan: [Lokasi Pemusnahan]
Pemusnahan rekam medis ini dilakukan sesuai dengan [Aturan/Peraturan yang Digunakan] dan telah melalui proses verifikasi dan persetujuan dari [Jabatan/Departemen yang Berwenang] di [Nama Institusi].
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
- Daftar Rekam Medis yang Akan Dimusnahkan
- Laporan Verifikasi Rekam Medis
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan persetujuannya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama dan Jabatan] [Nama Institusi]
Catatan:
- Anda dapat menyesuaikan isi surat ini dengan kebutuhan dan kondisi masing-masing institusi.
- Pastikan untuk mencantumkan semua informasi penting yang dibutuhkan, seperti jumlah rekam medis, periode rekam medis, jenis rekam medis, metode pemusnahan, dan lokasi pemusnahan.
- Anda juga perlu menyertakan dokumen pendukung seperti daftar rekam medis yang akan dimusnahkan dan laporan verifikasi rekam medis.
- Pastikan Anda telah mematuhi semua aturan dan peraturan yang berlaku terkait pemusnahan rekam medis.
Semoga contoh surat ini bermanfaat.
