Contoh Surat Pencabutan Surat Izin Praktik Dokter
Berikut adalah contoh surat pencabutan surat izin praktik dokter yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
[Nama Kota], [Tanggal]
Kepada Yth.
[Nama Institusi/Lembaga Penerbit Surat Izin]
[Alamat Institusi/Lembaga Penerbit Surat Izin]
Perihal: Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktik Dokter
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Dokter]
- Nomor Surat Izin Praktik: [Nomor Surat Izin]
- Alamat Praktik: [Alamat Praktik]
Menyatakan bahwa dengan ini mengajukan permohonan pencabutan Surat Izin Praktik Dokter yang telah diterbitkan oleh [Nama Institusi/Lembaga Penerbit Surat Izin] kepada saya, tertanggal [Tanggal Penerbitan Surat Izin] dengan nomor surat [Nomor Surat Izin].
Permohonan pencabutan ini saya ajukan dikarenakan [Sebutkan Alasan Pencabutan Surat Izin]
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Tanda Tangan Dokter]
[Nama Dokter]
[Stempel Dokter]
Catatan:
- Pastikan untuk mengganti bagian yang terdapat dalam tanda kurung dengan data yang sesuai.
- Anda dapat menambahkan penjelasan lebih detail mengenai alasan pencabutan surat izin praktik pada bagian surat.
- Sertakan dokumen pendukung yang diperlukan, seperti surat pernyataan dari dokter yang bersangkutan dan/atau dokumen lainnya yang relevan dengan alasan pencabutan.
Penting:
- Proses pencabutan surat izin praktik dokter harus dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- Anda disarankan untuk berkonsultasi dengan pihak terkait, seperti organisasi profesi dokter atau instansi terkait lainnya, untuk memastikan proses pencabutan dilakukan dengan benar.
- Pastikan untuk menyerahkan surat permohonan dan dokumen pendukung yang lengkap kepada instansi terkait agar proses pencabutan dapat berjalan lancar.
