Contoh Surat Pengajuan Klaim Asuransi Kesehatan
Berikut adalah contoh surat pengajuan klaim asuransi kesehatan yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
Kepada Yth.
[Nama Perusahaan Asuransi]
[Alamat Perusahaan Asuransi]
Perihal: Pengajuan Klaim Asuransi Kesehatan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Tertanggung]
- Nomor Polis: [Nomor Polis Asuransi]
- Nomor Telepon: [Nomor Telepon Tertanggung]
Mengajukan klaim asuransi kesehatan atas biaya pengobatan yang telah saya keluarkan terkait dengan [Sebutkan penyakit atau kondisi medis yang diderita].
Berikut rincian klaim yang saya ajukan:
- Tanggal Pelayanan Medis: [Tanggal Pelayanan Medis]
- Nama Rumah Sakit/Klinik: [Nama Rumah Sakit/Klinik]
- Jenis Perawatan: [Jenis Perawatan yang Diterima (misalnya: rawat inap, rawat jalan, operasi)]
- Total Biaya: [Total Biaya Pengobatan]
Dokumen yang dilampirkan:
- Kartu Asuransi
- Bukti Pengeluaran Medis (misalnya: kwitansi, tagihan rumah sakit, resep dokter)
- Surat Keterangan Dokter
- [Dokumen Pendukung Lainnya]
Sebagai bukti atas klaim ini, saya lampirkan dokumen yang telah disebutkan di atas.
Demikian surat pengajuan klaim ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
[Nama Tertanggung]
[Tanda Tangan]
[Tanggal]
Catatan:
- Sesuaikan informasi di dalam surat dengan data Anda sendiri.
- Pastikan Anda menyertakan semua dokumen yang diperlukan.
- Periksa kembali surat Anda sebelum dikirim.
Tips Tambahan:
- Hubungi pihak asuransi terlebih dahulu untuk memastikan proses klaim dan dokumen yang dibutuhkan.
- Simpan salinan semua dokumen yang Anda kirimkan.
- Pantau status klaim Anda dengan pihak asuransi.
Semoga contoh surat ini bermanfaat untuk Anda dalam mengajukan klaim asuransi kesehatan.
