Contoh Surat Pengantar Pasien
Surat pengantar pasien adalah surat resmi yang dikeluarkan oleh tenaga medis (dokter, bidan, perawat) yang berisi informasi mengenai kondisi pasien dan tujuan rujukan pasien ke fasilitas kesehatan lain. Surat ini sangat penting karena membantu pihak penerima rujukan untuk memahami kondisi pasien dan memberikan penanganan yang tepat. Berikut adalah contoh surat pengantar pasien:
Contoh Surat Pengantar Pasien
Kepada Yth.
[Nama Dokter/Tenaga Medis Penerima Rujukan]
[Nama Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas Penerima Rujukan]
Di tempat
Perihal: Permohonan Rujukan Pasien
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Dokter/Tenaga Medis Pengirim] Jabatan: [Jabatan Dokter/Tenaga Medis Pengirim] Nomor SIP: [Nomor Surat Izin Praktik] Unit Kerja: [Nama Unit Kerja] [Nama Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas Pengirim]
Dengan ini menerangkan bahwa pasien dengan identitas berikut:
Nama: [Nama Pasien] Jenis Kelamin: [Jenis Kelamin Pasien] Tanggal Lahir: [Tanggal Lahir Pasien] Alamat: [Alamat Pasien] No. Rekam Medis: [Nomor Rekam Medis Pasien]
Telah menjalani pemeriksaan di [Nama Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas Pengirim] pada tanggal [Tanggal Pemeriksaan]. Hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa pasien menderita [Diagnosa Pasien].
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan kondisi pasien yang membutuhkan penanganan lebih lanjut, maka dengan ini kami rujuk pasien tersebut ke [Nama Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas Penerima Rujukan] untuk dilakukan [Tujuan Rujukan]
Demikian surat pengantar ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
[Nama Dokter/Tenaga Medis Pengirim]
[Tanda Tangan Dokter/Tenaga Medis Pengirim]
[Stempel Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas Pengirim]
Hal-Hal yang Perlu Diperhatikan dalam Membuat Surat Pengantar Pasien
- Kejelasan: Isi surat harus jelas, singkat, dan padat.
- Keakuratan: Data pasien dan informasi mengenai kondisi pasien harus akurat dan lengkap.
- Formalitas: Surat pengantar harus ditulis dengan bahasa resmi dan menggunakan format surat yang benar.
- Legalitas: Surat pengantar harus ditandatangani oleh tenaga medis yang berwenang dan dilengkapi dengan stempel rumah sakit/klinik/puskesmas pengirim.
- Dokumentasi: Surat pengantar harus disertakan dalam rekam medis pasien.
Catatan
Contoh surat pengantar pasien di atas dapat digunakan sebagai acuan. Anda dapat memodifikasi contoh tersebut sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien. Pastikan untuk menyertakan semua informasi yang diperlukan dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami.
