Contoh Surat Pengantar Rujukan Pasien
Surat pengantar rujukan pasien merupakan dokumen penting yang digunakan oleh tenaga medis untuk merujuk pasien ke dokter spesialis atau rumah sakit lain. Surat ini berisi informasi mengenai kondisi pasien, diagnosis, dan alasan rujukan.
Berikut adalah contoh surat pengantar rujukan pasien:
Surat Pengantar Rujukan Pasien
Nomor: ................................................................ Tanggal: .............................................................
Kepada Yth. [Nama Dokter Spesialis/ Rumah Sakit Tujuan] Di [Kota]
Dengan hormat,
Melalui surat ini, saya, [Nama Dokter Pengirim] selaku [Jabatan Dokter Pengirim] di [Nama Klinik/ Rumah Sakit Asal], merujuk pasien atas nama [Nama Pasien] dengan identitas sebagai berikut:
- Nama Pasien: [Nama Pasien]
- Jenis Kelamin: [Jenis Kelamin]
- Tanggal Lahir: [Tanggal Lahir]
- Alamat: [Alamat]
- Nomor Telepon: [Nomor Telepon]
Pasien tersebut datang ke [Nama Klinik/ Rumah Sakit Asal] pada tanggal [Tanggal Pemeriksaan] dengan keluhan [Keluhan Pasien]. Berdasarkan hasil pemeriksaan dan diagnosa, pasien membutuhkan penanganan lebih lanjut dari dokter spesialis [Spesialis yang Dituju].
Diagnosa: [Diagnosa]
Alasan Rujukan: [Alasan Rujukan]
Pemeriksaan yang Diperlukan: [Daftar Pemeriksaan]
Terlampir:
- Rekam Medis Pasien
- Hasil Pemeriksaan
Demikian surat pengantar rujukan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Nama Dokter Pengirim]
[Jabatan Dokter Pengirim]
[Nama Klinik/ Rumah Sakit Asal]
[Nomor Telepon]
Catatan:
- Surat pengantar rujukan pasien perlu dibuat dengan jelas, lengkap, dan akurat.
- Pastikan untuk mencantumkan semua informasi penting yang dibutuhkan oleh dokter spesialis/rumah sakit tujuan.
- Lampirkan dokumen pendukung, seperti rekam medis pasien dan hasil pemeriksaan.
- Simpan salinan surat pengantar rujukan pasien untuk dokumentasi.
Semoga contoh surat pengantar rujukan pasien ini dapat bermanfaat.
