Contoh Surat Pengantar Rujukan ke Rumah Sakit
Berikut adalah contoh surat pengantar rujukan ke rumah sakit yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
Kepada Yth. Bapak/Ibu Dokter Spesialis [Nama Rumah Sakit] [Alamat Rumah Sakit]
Perihal: Permohonan Rujukan Pasien
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami, [Nama Dokter Pengirim] dari [Nama Klinik/Puskesmas] ingin merujuk pasien atas nama [Nama Pasien] dengan nomor rekam medis [Nomor Rekam Medis] untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut di Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit].
Riwayat Singkat Penyakit:
Pasien [Nama Pasien] datang ke klinik kami pada tanggal **[Tanggal] ** dengan keluhan [Keluhan Pasien]. Setelah dilakukan pemeriksaan dan diagnosa, kami menduga pasien mengalami [Diagnosis Dokter].
Pemeriksaan Penunjang yang Telah Dilakukan:
- [Daftar Pemeriksaan Penunjang]
Saran/Permintaan:
Kami mohon Bapak/Ibu Dokter Spesialis untuk memberikan penanganan medis yang diperlukan untuk pasien [Nama Pasien] berdasarkan diagnosis dan hasil pemeriksaan yang telah kami lampirkan.
Lampiran:
- Foto copy rekam medis pasien
- Hasil pemeriksaan penunjang
Demikian surat pengantar rujukan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Dokter Pengirim] [Tanda Tangan] [Stempel Klinik/Puskesmas]
Catatan:
- Silahkan ubah bagian yang di kurung siku dengan informasi yang sesuai.
- Isi surat pengantar rujukan harus lengkap dan jelas.
- Pastikan Anda melampirkan dokumen pendukung seperti rekam medis pasien dan hasil pemeriksaan penunjang.
- Surat pengantar rujukan sebaiknya dibuat dengan bahasa yang formal dan mudah dipahami.
Perlu diingat bahwa surat pengantar rujukan ini hanyalah contoh dan mungkin perlu disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing pasien.
