Contoh Surat Permohonan Bantuan Dana Berobat ke Bupati
Kepada Yth.
Bapak Bupati [Nama Kabupaten]
Di Tempat
Perihal: Permohonan Bantuan Dana Berobat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Pemohon]
- Tempat Tanggal Lahir: [Tempat Lahir, Tanggal Lahir]
- Alamat: [Alamat Lengkap Pemohon]
- Nomor Telepon: [Nomor Telepon Pemohon]
Mengajukan permohonan bantuan dana berobat untuk [Nama Pasien], yang merupakan [Hubungan Pemohon dengan Pasien] saya.
Berikut adalah kronologis kejadian dan alasan permohonan bantuan dana berobat:
- [Jelaskan secara singkat tentang kondisi pasien, seperti penyakit yang diderita, diagnosis, dan kebutuhan pengobatan]
- [Jelaskan kondisi finansial pemohon dan ketidakmampuan untuk membiayai pengobatan]
- [Sertakan dokumen pendukung seperti surat keterangan dokter, hasil laboratorium, dan lain-lain]
Atas pertimbangan kemanusiaan dan bantuan Bapak Bupati, kami mohon kiranya Bapak berkenan untuk membantu membiayai pengobatan [Nama Pasien] melalui dana bantuan yang tersedia.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan bantuan Bapak, kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
[Tanda Tangan Pemohon]
[Nama Lengkap Pemohon]
Lampiran:
- Surat Keterangan Dokter
- Hasil Laboratorium
- [Dokumen pendukung lainnya]
Catatan:
- Sesuaikan isi surat dengan kondisi dan kebutuhan Anda.
- Gunakan bahasa yang sopan dan formal.
- Pastikan semua data yang dicantumkan dalam surat benar dan akurat.
- Sertakan dokumen pendukung yang relevan.
- Serahkan surat permohonan kepada pihak yang berwenang di kantor Bupati.
Semoga contoh surat ini dapat membantu Anda dalam mengajukan permohonan bantuan dana berobat.
