Contoh Surat Permohonan Kaji Banding Puskesmas
Surat permohonan kaji banding merupakan surat resmi yang diajukan oleh pihak yang merasa dirugikan atas keputusan Puskesmas untuk meminta dilakukannya penilaian kembali atas keputusan tersebut.
Berikut ini contoh surat permohonan kaji banding yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
[Nama Instansi/Perorangan] [Alamat Lengkap] [Nomor Telepon/Fax] [Email]
Kepada Yth. [Nama Kepala Puskesmas] Puskesmas [Nama Puskesmas] [Alamat Puskesmas]
Perihal: Permohonan Kaji Banding Keputusan [Nomor Keputusan]
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami [Nama Instansi/Perorangan] dengan ini mengajukan permohonan kaji banding atas keputusan [Nama Keputusan] yang dikeluarkan oleh Puskesmas [Nama Puskesmas] pada tanggal [Tanggal Keputusan].
[Uraikan alasan mengapa Anda mengajukan kaji banding secara detail, sertakan bukti-bukti yang mendukung klaim Anda]
[Jelaskan harapan Anda atas kaji banding ini]
Demikian surat permohonan kaji banding ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Pemohon] [Jabatan] [Tanda Tangan]
Catatan:
- Anda perlu melampirkan dokumen yang relevan seperti surat keputusan yang diprotes, bukti-bukti pendukung, dan identitas diri Anda.
- Pastikan Anda menyerahkan surat ini kepada pihak yang berwenang di Puskesmas [Nama Puskesmas].
- Periksa kembali surat Anda sebelum diserahkan untuk memastikan bahwa isi dan tata bahasa sudah benar.
Ingat:
- Setiap Puskesmas memiliki prosedur dan persyaratan yang berbeda dalam proses kaji banding.
- Anda disarankan untuk menghubungi langsung Puskesmas terkait untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai prosedur kaji banding.
