Contoh Surat Permohonan Ke BPJS Kesehatan
Berikut adalah contoh surat permohonan ke BPJS Kesehatan yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
[Nama Anda] [Alamat Anda] [Nomor Telepon Anda] [Email Anda]
Kepada Yth. Kepala Cabang BPJS Kesehatan [Nama Cabang BPJS Kesehatan] [Alamat Cabang BPJS Kesehatan]
Perihal: Permohonan [Tujuan Permohonan]
Dengan hormat,
Melalui surat ini, saya [Nama Anda], dengan nomor peserta BPJS Kesehatan [Nomor Peserta BPJS Kesehatan] mengajukan permohonan untuk [Tujuan Permohonan].
[Sebutkan alasan dan tujuan Anda mengajukan permohonan. Misalnya:
- Perubahan Data: "Saya ingin mengajukan permohonan perubahan data peserta BPJS Kesehatan saya karena [Sebutkan alasan perubahan data, contohnya: perubahan alamat, perubahan nama, dll]. Berikut adalah data yang ingin saya perbaharui: [Sebutkan data yang ingin Anda perbaharui]."
- Pengajuan Klaim: "Saya ingin mengajukan permohonan klaim atas biaya pengobatan yang saya terima di [Nama Rumah Sakit] pada tanggal [Tanggal Pengobatan]. Berikut adalah dokumen pendukung yang saya lampirkan: [Sebutkan dokumen pendukung, contohnya: surat rujukan dokter, kwitansi biaya pengobatan, dll]."
- Lainnya: "Saya ingin [Tujuan Permohonan]. Berikut adalah alasan saya mengajukan permohonan ini: [Sebutkan alasan Anda]."
]
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
[Nama Anda]
[Tanda Tangan]
Lampiran:
- [Sebutkan dokumen pendukung yang Anda lampirkan]
Catatan:
- Anda dapat menyesuaikan contoh surat ini dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan semua informasi yang Anda tuliskan dalam surat permohonan benar dan lengkap.
- Lampirkan dokumen pendukung yang dibutuhkan.
- Serahkan surat permohonan Anda ke kantor cabang BPJS Kesehatan terdekat.
Semoga contoh surat ini dapat membantu Anda dalam mengajukan permohonan ke BPJS Kesehatan.
