Contoh Surat Permohonan Keringanan Pembayaran Rumah Sakit
Berikut adalah contoh surat permohonan keringanan pembayaran rumah sakit yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Direktur
[Nama Rumah Sakit]
di Tempat
Perihal: Permohonan Keringanan Pembayaran Biaya Rumah Sakit
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama lengkap pemohon]
Alamat : [Alamat lengkap pemohon]
No. Telepon : [Nomor telepon pemohon]
Merupakan pasien dengan nomor rekam medis [Nomor rekam medis pemohon] yang dirawat di Rumah Sakit [Nama rumah sakit] sejak tanggal [Tanggal masuk rumah sakit] hingga tanggal [Tanggal keluar rumah sakit] atas penyakit [Nama penyakit].
Sehubungan dengan tagihan biaya rumah sakit yang harus dibayarkan sebesar [Jumlah tagihan], dengan ini saya mengajukan permohonan keringanan pembayaran biaya rumah sakit. Hal ini dikarenakan [Alasan permohonan keringanan pembayaran] sehingga saya mengalami kesulitan dalam memenuhi kewajiban pembayaran tagihan tersebut.
Sebagai bukti, saya lampirkan dokumen sebagai berikut:
- Fotokopi KTP
- Fotokopi Kartu Keluarga
- [Dokumen pendukung lainnya]
Atas pertimbangan kemanusiaan dan atas segala bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Tanda tangan pemohon]
[Nama lengkap pemohon]
Catatan:
- Silahkan sesuaikan isi surat dengan kondisi Anda.
- Pastikan semua informasi yang dicantumkan dalam surat benar dan akurat.
- Lampirkan dokumen pendukung yang diperlukan.
- Anda dapat mengajukan permohonan keringanan pembayaran secara langsung ke rumah sakit atau melalui surat elektronik.
Informasi tambahan:
- Kriteria permohonan keringanan: Setiap rumah sakit memiliki kriteria dan persyaratan tersendiri untuk permohonan keringanan pembayaran. Sebaiknya hubungi pihak rumah sakit terlebih dahulu untuk mengetahui informasi selengkapnya.
- Dokumen pendukung: Dokumen pendukung yang diperlukan dapat berupa surat keterangan tidak mampu dari kelurahan, surat keterangan penghasilan, atau dokumen lainnya yang dapat membuktikan kesulitan keuangan.
Semoga informasi ini bermanfaat!
