Contoh Surat Permohonan Mediasi ke Disnaker
Berikut adalah contoh surat permohonan mediasi ke Dinas Ketenagakerjaan (Disnaker) yang dapat Anda gunakan:
Kepada Yth.
Kepala Dinas Ketenagakerjaan
[Nama Kota/Kabupaten]
[Alamat Disnaker]
Perihal: Permohonan Mediasi Perselisihan Hubungan Industrial
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Pemohon]
- Jabatan: [Jabatan Pemohon]
- Alamat: [Alamat Pemohon]
- No. Telp: [Nomor Telepon Pemohon]
Menyatakan bahwa kami adalah [Keterangan Pihak Pemohon, contoh: pekerja/buruh/karyawan/perusahaan] dari [Nama Perusahaan/Instansi].
Sehubungan dengan adanya perselisihan hubungan industrial antara [Keterangan Pihak Pemohon] dengan [Keterangan Pihak Termohon, contoh: perusahaan/karyawan/buruh] yang bernama [Nama Perusahaan/Instansi], dengan ini kami mengajukan permohonan mediasi kepada Bapak/Ibu Kepala Dinas Ketenagakerjaan [Nama Kota/Kabupaten].
Perselisihan yang terjadi terkait dengan [Uraikan secara singkat permasalahan yang terjadi].
Dalam surat permohonan ini, kami mohon kepada Bapak/Ibu Kepala Dinas Ketenagakerjaan [Nama Kota/Kabupaten] untuk:
- Menunjuk mediator yang kompeten untuk menyelesaikan perselisihan antara kedua belah pihak.
- Menjadwalkan pertemuan mediasi secepatnya agar perselisihan ini dapat diselesaikan secara musyawarah mufakat.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen berikut:
- [Daftar dokumen lampiran, contoh: Surat perjanjian kerja, bukti pembayaran gaji, surat peringatan, dll.]
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Pemohon]
[Tanda Tangan]
[Stempel/Cap]
Catatan:
- Anda dapat menyesuaikan contoh surat ini dengan kasus perselisihan hubungan industrial yang Anda alami.
- Pastikan isi surat permohonan Anda jelas, ringkas, dan mudah dipahami.
- Anda dapat menyertakan dokumen pendukung yang relevan untuk memperkuat permohonan mediasi.
- Anda dapat mengganti keterangan yang ada dalam kurung siku dengan informasi yang sesuai dengan kasus Anda.
Penting:
- Surat permohonan mediasi ini dapat diajukan secara langsung ke kantor Disnaker atau dikirim melalui pos.
- Anda juga dapat melakukan konsultasi terlebih dahulu dengan pihak Disnaker untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai prosedur mediasi.
