Contoh Surat Permohonan Mediasi ke Kelurahan
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Lurah
Kelurahan ...
Di Tempat
Perihal: Permohonan Mediasi
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
-
Nama : (Nama Pemohon 1)
-
Alamat : (Alamat Pemohon 1)
-
No. Telp : (Nomor Telepon Pemohon 1)
-
Nama : (Nama Pemohon 2)
-
Alamat : (Alamat Pemohon 2)
-
No. Telp : (Nomor Telepon Pemohon 2)
Bersama ini mengajukan permohonan mediasi terkait dengan permasalahan (Sebutkan Singkat Permasalahan) yang terjadi antara kami.
Kronologis Permasalahan:
- (Uraikan kronologis permasalahan secara singkat dan jelas)
Tujuan Mediasi:
- Mencari jalan keluar dan solusi yang adil dan damai atas permasalahan yang terjadi.
- Mencegah eskalasi konflik yang lebih besar.
Permohonan:
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohon Bapak/Ibu Lurah berkenan memfasilitasi mediasi antara kami. Kami berharap melalui mediasi ini, permasalahan yang terjadi dapat diselesaikan dengan baik dan damai.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu Lurah, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
(Tanda Tangan Pemohon 1)
(Tanda Tangan Pemohon 2)
Catatan:
- Sesuaikan isi surat dengan permasalahan yang terjadi.
- Pastikan informasi yang tertera dalam surat akurat dan benar.
- Lampirkan dokumen pendukung jika diperlukan.
- Serahkan surat permohonan mediasi ke kantor Kelurahan.
- Siapkan diri untuk mengikuti mediasi.
