Contoh Surat Permohonan Pelayanan Kesehatan
Berikut adalah contoh surat permohonan pelayanan kesehatan yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
[Nama Anda] [Alamat Anda] [Nomor Telepon Anda] [Alamat Email Anda]
[Tanggal]
Kepada Yth. [Nama Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas] [Alamat Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas]
Perihal: Permohonan Pelayanan Kesehatan
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Anda]
- Nomor Identitas: [Nomor Identitas Anda]
- Alamat: [Alamat Anda]
Mengajukan permohonan pelayanan kesehatan di [Nama Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas] atas nama [Nama Pasien] yang beralamat di [Alamat Pasien].
[Sebutkan jenis pelayanan kesehatan yang Anda inginkan, misalnya: pemeriksaan kesehatan, pengobatan, rawat inap, dll.]
[Jelaskan alasan Anda mengajukan permohonan pelayanan kesehatan, misalnya: karena mengalami sakit, ingin melakukan check-up, dll.]
[Sebutkan dokumen atau surat keterangan yang Anda lampirkan, misalnya: kartu identitas, kartu BPJS Kesehatan, surat rujukan, dll.]
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Tanda Tangan Anda] [Nama Anda]
Catatan:
- Sesuaikan isi surat dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan surat Anda mudah dibaca dan dipahami.
- Lampirkan dokumen yang diperlukan.
- Kirimkan surat Anda ke pihak yang dituju.
Semoga contoh surat ini bermanfaat bagi Anda.
