Contoh Surat Permohonan Penambahan Anggota Keluarga BPJS Kesehatan
Berikut adalah contoh surat permohonan penambahan anggota keluarga BPJS Kesehatan yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Kepada Yth.
Kepala Cabang BPJS Kesehatan
[Nama Cabang BPJS Kesehatan]
[Alamat Cabang BPJS Kesehatan]
Perihal: Permohonan Penambahan Anggota Keluarga BPJS Kesehatan
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Anda]
- Nomor Kartu BPJS Kesehatan: [Nomor Kartu BPJS Kesehatan Anda]
- Nomor Telepon: [Nomor Telepon Anda]
Mengajukan permohonan penambahan anggota keluarga ke dalam kepesertaan BPJS Kesehatan atas nama:
- Nama: [Nama Anggota Keluarga yang Akan Ditambahkan]
- Tanggal Lahir: [Tanggal Lahir Anggota Keluarga yang Akan Ditambahkan]
- Hubungan Keluarga: [Hubungan dengan Anda (Misal: Anak, Istri, Suami)]
- Nomor Induk Kependudukan (NIK): [NIK Anggota Keluarga yang Akan Ditambahkan]
Sebagai bukti, saya lampirkan:
- Fotocopy Kartu Keluarga
- Fotocopy KTP Anda
- Fotocopy Akta Kelahiran Anggota Keluarga yang Akan Ditambahkan
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas perhatian serta pertimbangan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
[Nama Anda]
[Tanda Tangan]
Catatan:
- Pastikan Anda melampirkan semua dokumen yang diperlukan.
- Surat permohonan dapat Anda serahkan langsung ke kantor BPJS Kesehatan terdekat atau melalui pos.
- Anda juga dapat mengajukan permohonan penambahan anggota keluarga melalui website atau aplikasi BPJS Kesehatan.
Informasi Tambahan:
Persyaratan Umum Penambahan Anggota Keluarga BPJS Kesehatan:
- Memiliki kartu keluarga yang masih berlaku.
- Melampirkan fotokopi KTP pemohon dan fotokopi KTP anggota keluarga yang akan ditambahkan.
- Melampirkan fotokopi akta kelahiran anggota keluarga yang akan ditambahkan.
- Melakukan pembayaran iuran BPJS Kesehatan sesuai dengan kelas kepesertaan.
Penting:
- Anda dapat memperoleh informasi lebih lanjut mengenai penambahan anggota keluarga BPJS Kesehatan dengan menghubungi kantor BPJS Kesehatan terdekat atau melalui website resmi BPJS Kesehatan.
- Pastikan semua data yang Anda berikan adalah benar dan valid.
- Simpan baik-baik surat permohonan dan bukti pembayaran iuran BPJS Kesehatan.
Semoga informasi ini bermanfaat.
