Contoh Surat Permohonan Pemusnahan Rekam Medis
Surat permohonan pemusnahan rekam medis merupakan dokumen penting yang diajukan kepada pihak yang berwenang untuk meminta izin pemusnahan rekam medis. Berikut contoh surat permohonan pemusnahan rekam medis yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
[Nama Instansi/Lembaga]
[Alamat Instansi/Lembaga]
[Nomor Telepon Instansi/Lembaga]
[Email Instansi/Lembaga]
Perihal: Permohonan Pemusnahan Rekam Medis
Kepada Yth.
[Jabatan Pimpinan Instansi Penerima Surat]
[Nama Instansi Penerima Surat]
[Alamat Instansi Penerima Surat]
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami [Nama Instansi/Lembaga] mengajukan permohonan izin pemusnahan rekam medis pasien.
Berikut rincian rekam medis yang akan dimusnahkan:
- Jenis Rekam Medis: [Sebutkan jenis rekam medis, contoh: Rekam medis pasien rawat inap, Rekam medis pasien rawat jalan, dll.]
- Jumlah Rekam Medis: [Sebutkan jumlah rekam medis yang akan dimusnahkan]
- Periode Rekam Medis: [Sebutkan periode rekam medis, contoh: Rekam medis tahun 2015 - 2018, dll.]
- Alasan Pemusnahan: [Sebutkan alasan pemusnahan, contoh: Rekam medis sudah kadaluarsa, Rekam medis sudah dipindahkan ke arsip permanen, dll.]
- Metode Pemusnahan: [Sebutkan metode pemusnahan, contoh: Pembakaran, Penghancuran dokumen, dll.]
Lampiran:
- Daftar Rekam Medis yang Akan Dimusnahkan
- Surat Keterangan dari [Nama Instansi/Lembaga yang Berwenang]
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan izin yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama dan Jabatan]
[Nama Instansi/Lembaga]
Catatan:
- Isi surat harus disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi masing-masing instansi/lembaga.
- Pastikan surat permohonan pemusnahan rekam medis dibuat dengan lengkap dan jelas.
- Lampirkan dokumen pendukung seperti daftar rekam medis dan surat keterangan dari instansi yang berwenang.
- Simpan salinan surat permohonan pemusnahan rekam medis sebagai arsip.
Informasi Tambahan:
- Pemusnahan rekam medis harus dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- Proses pemusnahan rekam medis harus diawasi oleh pihak yang berwenang.
- Rekam medis yang dimusnahkan harus dicatat dan didokumentasikan dengan baik.
Semoga informasi ini bermanfaat!
