Contoh Surat Permohonan Penambahan Peserta BPJS Kesehatan
Berikut adalah contoh surat permohonan penambahan peserta BPJS Kesehatan yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Kepada Yth.
Kepala Cabang BPJS Kesehatan
[Nama Cabang BPJS Kesehatan]
[Alamat Cabang BPJS Kesehatan]
Perihal: Permohonan Penambahan Peserta BPJS Kesehatan
Dengan hormat,
[Nama Lengkap Anda] dengan ini mengajukan permohonan penambahan peserta BPJS Kesehatan atas nama [Nama Peserta Baru], dengan data sebagai berikut:
- Nama: [Nama Peserta Baru]
- Nomor Induk Kependudukan (NIK): [Nomor NIK Peserta Baru]
- Tanggal Lahir: [Tanggal Lahir Peserta Baru]
- Jenis Kelamin: [Jenis Kelamin Peserta Baru]
- Alamat: [Alamat Peserta Baru]
- Hubungan dengan Pemohon: [Hubungan dengan Pemohon]
Sebagai [Jabatan/Pekerjaan Anda] dengan Nomor Induk Kependudukan [Nomor NIK Anda] dan terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan dengan Nomor Kepesertaan [Nomor Kepesertaan Anda], kami memohon kepada Bapak/Ibu untuk dapat memproses permohonan penambahan peserta ini.
Adapun dokumen persyaratan yang kami lampirkan sebagai berikut:
- Fotocopy Kartu Keluarga
- Fotocopy KTP
- Surat Keterangan Kerja/Surat Keterangan Usaha
- Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Lengkap Anda]
[Nomor Telepon]
[Alamat Email]
Catatan:
- Silahkan modifikasi contoh surat diatas sesuai dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan Anda menyertakan semua dokumen persyaratan yang diperlukan.
- Serahkan surat permohonan ke kantor cabang BPJS Kesehatan terdekat.
Semoga informasi ini bermanfaat.
