Contoh Surat Permohonan Perubahan Nama di Akta Kelahiran
Berikut adalah contoh surat permohonan perubahan nama di akta kelahiran yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
[Nama Daerah]
[Alamat lengkap Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil]
Perihal: Permohonan Perubahan Nama pada Akta Kelahiran
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama lengkap pemohon]
- Tempat dan Tanggal Lahir: [Tempat lahir, Tanggal lahir]
- Jenis Kelamin: [Laki-laki/Perempuan]
- Agama: [Agama pemohon]
- Kewarganegaraan: [Kewarganegaraan pemohon]
- Alamat: [Alamat lengkap pemohon]
- No. Telepon: [Nomor telepon pemohon]
Melalui surat ini, saya mengajukan permohonan perubahan nama pada akta kelahiran saya dengan data sebagai berikut:
- Nama lama: [Nama lama pada akta kelahiran]
- Nama baru yang dimohon: [Nama baru yang diinginkan]
Alasan saya mengajukan permohonan perubahan nama adalah: [Sebutkan alasan perubahan nama dengan jelas dan spesifik].
Sebagai bukti pendukung permohonan ini, saya lampirkan dokumen sebagai berikut:
- Fotokopi Akta Kelahiran [Nama lama]
- Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) [Nama lama]
- Surat Keterangan dari [Lembaga/Organisasi terkait perubahan nama]
- [Dokumen pendukung lainnya jika diperlukan]
Demikian permohonan ini saya ajukan. Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Tanda Tangan Pemohon]
[Nama Tercetak Pemohon]
Catatan:
- Silakan sesuaikan isi surat dengan data dan alasan Anda.
- Pastikan dokumen pendukung yang dilampirkan lengkap dan sesuai dengan persyaratan yang berlaku.
- Surat permohonan ini dapat diantar langsung atau dikirim melalui pos ke Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.
Informasi tambahan:
- Syarat dan prosedur permohonan perubahan nama dapat berbeda di setiap daerah.
- Anda dapat menghubungi Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil setempat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut.
- Untuk mempermudah proses, Anda dapat berkonsultasi dengan pengacara atau notaris.
Semoga contoh surat ini dapat membantu Anda dalam mengajukan permohonan perubahan nama di akta kelahiran.
