Contoh Surat Permohonan Perubahan Nama Pada Akta Kelahiran
Berikut ini adalah contoh surat permohonan perubahan nama pada akta kelahiran yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
[Nama Kabupaten/Kota]
[Alamat Kantor]
Perihal : Permohonan Perubahan Nama Pada Akta Kelahiran
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Laki-laki/Perempuan] Agama : [Agama] Kewarganegaraan : [Kewarganegaraan] Alamat : [Alamat Lengkap] Nomor Telepon : [Nomor Telepon]
Mengajukan permohonan perubahan nama pada akta kelahiran atas nama:
Nama : [Nama yang ingin diubah] Nomor Akta Kelahiran : [Nomor Akta Kelahiran]
Nama yang ingin diubah menjadi: [Nama baru]
Alasan Permohonan:
[Tuliskan alasan permohonan perubahan nama, contoh: Pertimbangan pribadi, masalah mistik, atau mengikuti nama baru setelah menikah]
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan dokumen berikut:
- Fotokopi Akta Kelahiran
- [Dokumen pendukung lainnya, contoh: Surat keterangan dari keluarga/suami/istri]
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
Catatan:
- Silahkan ganti bagian yang di dalam kurung siku dengan data Anda.
- Pastikan semua data yang Anda masukkan benar dan sesuai dengan dokumen yang Anda lampirkan.
- Anda dapat menambahkan informasi pendukung lain yang relevan dengan permohonan Anda.
- Anda dapat memodifikasi contoh surat ini sesuai dengan kebutuhan Anda.
Penting:
- Pastikan Anda mengetahui persyaratan dan prosedur pengajuan perubahan nama pada akta kelahiran di daerah Anda.
- Sebaiknya konsultasikan dengan petugas di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil setempat untuk mendapatkan informasi yang lebih detail.
- Pastikan Anda melengkapi semua dokumen yang dibutuhkan dengan benar dan tepat waktu.
