Contoh Surat Permohonan Registrasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) Praktik Mandiri
Berikut ini adalah contoh surat permohonan registrasi fasilitas pelayanan kesehatan (Fasyankes) praktik mandiri yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
[Nama dan Alamat Pengirim]
[Nomor Telepon dan Email Pengirim]
[Tanggal]
Kepada Yth.
[Nama dan Jabatan Penerima Surat]
[Nama Dinas Kesehatan]
[Alamat Dinas Kesehatan]
Perihal: Permohonan Registrasi Fasyankes Praktik Mandiri
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Lengkap]
- Nomor SIP: [Nomor Surat Izin Praktik]
- Spesialis/Profesi: [Spesialis/Profesi]
- Alamat Praktik: [Alamat Praktik]
Mengajukan permohonan registrasi fasilitas pelayanan kesehatan (Fasyankes) praktik mandiri dengan rincian sebagai berikut:
- Nama Fasyankes: [Nama Fasyankes]
- Alamat Fasyankes: [Alamat Fasyankes]
- Jenis Pelayanan: [Jenis Pelayanan yang Diberikan]
- Jenis Fasyankes: Praktik Mandiri
Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini kami lampirkan:
- Surat Permohonan Registrasi Fasyankes
- Fotocopy SIP
- Fotocopy KTP
- Surat Keterangan Domisili Praktik
- Surat Keterangan Izin Tempat Praktik
- Denah Lokasi Fasyankes
- Dokumen Lainnya yang Diperlukan
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Lengkap]
[Tanda Tangan]
Catatan:
- Nama dan Alamat Pengirim: Sesuaikan dengan data Anda.
- Nama dan Jabatan Penerima Surat: Sesuaikan dengan instansi yang dituju.
- Nama Dinas Kesehatan: Sesuaikan dengan Dinas Kesehatan yang berwenang di wilayah Anda.
- Alamat Dinas Kesehatan: Sesuaikan dengan alamat Dinas Kesehatan yang berwenang.
- Nama Fasyankes: Sesuaikan dengan nama Fasyankes praktik mandiri Anda.
- Alamat Fasyankes: Sesuaikan dengan alamat Fasyankes praktik mandiri Anda.
- Jenis Pelayanan: Tuliskan jenis pelayanan yang akan Anda berikan.
- Dokumen Lainnya yang Diperlukan: Pastikan Anda melengkapi semua dokumen yang diminta oleh Dinas Kesehatan terkait registrasi Fasyankes praktik mandiri.
Penting:
- Selalu cek persyaratan registrasi terbaru di Dinas Kesehatan setempat.
- Pastikan semua dokumen dilengkapi dengan benar dan lengkap.
- Kirimkan surat permohonan melalui pos atau diantar langsung ke Dinas Kesehatan.
Semoga contoh surat ini membantu Anda dalam proses registrasi Fasyankes praktik mandiri.
