Contoh Surat Permohonan Rekam Medis
Berikut adalah contoh surat permohonan rekam medis yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
[Nama Anda/Nama Institusi]
[Alamat Anda/Alamat Institusi]
[Nomor Telepon Anda/Nomor Telepon Institusi]
[Email Anda/Email Institusi]
[Tanggal]
Kepada Yth.
[Nama Rumah Sakit/Klinik]
[Alamat Rumah Sakit/Klinik]
Perihal: Permohonan Rekam Medis
Dengan hormat,
Melalui surat ini, saya/kami [Nama pasien] dengan nomor rekam medis [Nomor Rekam Medis] memohon perkenan Bapak/Ibu untuk memberikan salinan rekam medis saya/kami yang diperlukan untuk [Sebutkan alasan/keperluan rekam medis]
Sebagai bukti, saya/kami melampirkan:
- [Lampiran 1: Fotokopi KTP]
- [Lampiran 2: Surat keterangan dari dokter/rumah sakit]
- [Lampiran 3: Surat kuasa (jika diwakilkan)]
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi contoh surat ini sesuai dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan untuk melengkapi semua informasi yang diperlukan, seperti nama pasien, nomor rekam medis, alasan permohonan, dan lampiran yang dibutuhkan.
- Anda dapat menyerahkan surat ini langsung ke rumah sakit/klinik atau mengirimkan melalui pos.
- Pastikan untuk menghubungi rumah sakit/klinik terlebih dahulu untuk mengetahui prosedur dan persyaratan permohonan rekam medis.
