Contoh Surat Permohonan SIP Dokter
Surat Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter merupakan dokumen resmi yang diajukan oleh seorang dokter kepada Dinas Kesehatan setempat untuk mendapatkan izin resmi menjalankan praktik kedokteran. Berikut adalah contoh surat permohonan SIP dokter yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
[Nama Kota/Kabupaten], [Tanggal]
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
[Nama Kota/Kabupaten]
[Alamat Dinas Kesehatan]
Perihal: Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Lengkap Dokter]
- Nomor Registrasi Dokter (STR): [Nomor STR]
- Alamat: [Alamat Dokter]
- Nomor Telepon: [Nomor Telepon Dokter]
- Email: [Alamat Email Dokter]
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter untuk menjalankan praktik kedokteran di:
- Nama Tempat Praktik: [Nama Tempat Praktik]
- Alamat Tempat Praktik: [Alamat Tempat Praktik]
- Jenis Praktik: [Jenis Praktik (misal: Umum, Spesialis, Subspesialis)]
- Bidang Praktik: [Bidang Praktik (misal: Penyakit Dalam, Bedah, Kebidanan)]
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan dokumen berikut:
- Fotocopy STR
- Fotocopy KTP
- Surat Keterangan Domisili
- Surat Keterangan dari Tempat Praktik
- [Dokumen lain yang diperlukan sesuai ketentuan setempat]
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan persetujuannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Nama Dokter]
[Tanda Tangan]
Catatan:
- Ganti semua informasi dalam tanda kurung dengan data Anda sendiri.
- Pastikan semua dokumen persyaratan terlampir dengan lengkap dan benar.
- Segera konsultasikan dengan Dinas Kesehatan setempat mengenai persyaratan dan prosedur permohonan SIP Dokter di wilayah Anda.
