Contoh Surat Permohonan Sip Rekam Medis
Surat permohonan Sip Rekam Medis adalah surat resmi yang ditujukan kepada pihak rumah sakit atau klinik untuk meminta salinan rekam medis pasien. Surat ini umumnya diajukan oleh pasien sendiri, anggota keluarga pasien, atau pihak yang ditunjuk oleh pasien.
Berikut ini contoh surat permohonan Sip Rekam Medis:
Kepada Yth. Bapak/Ibu Kepala Rumah Sakit/Klinik [Nama Rumah Sakit/Klinik]
di Tempat
Perihal: Permohonan Sip Rekam Medis
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Pemohon]
- Alamat: [Alamat Pemohon]
- Nomor Telepon: [Nomor Telepon Pemohon]
- Nomor KTP: [Nomor KTP Pemohon]
Mengajukan permohonan Sip Rekam Medis atas nama:
- Nama Pasien: [Nama Pasien]
- Nomor Rekam Medis: [Nomor Rekam Medis Pasien]
Berkaitan dengan:
- [Sebutkan Alasan Pemohon Membutuhkan Rekam Medis, misal: untuk keperluan pengobatan di tempat lain, untuk klaim asuransi, untuk keperluan hukum, dll.]
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kiranya Bapak/Ibu dapat menerbitkan Sip Rekam Medis yang diminta.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan:
- Fotokopi KTP/Kartu Identitas Pemohon
- [Dokumen Pendukung Lainnya, jika diperlukan]
Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Tanda Tangan Pemohon]
[Nama Lengkap Pemohon]
[Tanggal]
Catatan:
- Silakan sesuaikan isi surat dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan semua informasi yang Anda masukkan dalam surat benar dan lengkap.
- Anda dapat menyertakan dokumen pendukung lain yang diperlukan, seperti surat kuasa dari pasien jika Anda bukan pasien sendiri.
- Serahkan surat permohonan Sip Rekam Medis kepada pihak rumah sakit/klinik yang bersangkutan.
- Biasanya pihak rumah sakit/klinik akan memproses permohonan Sip Rekam Medis dalam waktu beberapa hari kerja.
- Biaya penerbitan Sip Rekam Medis bervariasi tergantung kebijakan masing-masing rumah sakit/klinik.
Harap dicatat:
- Anda berhak mendapatkan salinan rekam medis Anda sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
- Pihak rumah sakit/klinik wajib memberikan salinan rekam medis Anda sesuai dengan permintaan Anda.
- Anda dapat mengajukan keberatan jika pihak rumah sakit/klinik menolak permintaan Anda.
Semoga informasi ini bermanfaat!
