Contoh Surat Pernyataan dengan Materai Rp. 10.000
Surat pernyataan merupakan dokumen penting yang berisi pernyataan resmi seseorang terkait suatu hal. Di Indonesia, surat pernyataan biasanya ditandatangani di atas materai untuk menunjukkan kesungguhan dan keabsahannya.
Berikut beberapa contoh surat pernyataan dengan materai Rp. 10.000 yang bisa Anda gunakan sebagai referensi:
1. Surat Pernyataan Kehilangan Dokumen
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Tempat/Tanggal Lahir: Jenis Kelamin : Alamat : Nomor Identitas :
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya telah kehilangan (sebutkan jenis dokumen yang hilang, contoh: KTP, SIM, Ijazah) dengan nomor (sebutkan nomor dokumen yang hilang).
- Kehilangan tersebut terjadi pada (sebutkan tanggal dan lokasi kehilangan).
- Saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang ditimbulkan akibat kehilangan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
(Tempat dan Tanggal)
Yang Menyatakan,
(Tanda Tangan dan Nama Terang)
Catatan:
- Anda bisa menambahkan poin lain dalam surat pernyataan ini sesuai dengan kebutuhan, seperti kronologis kejadian atau upaya yang sudah dilakukan untuk menemukan dokumen yang hilang.
- Pastikan Anda mencantumkan informasi yang lengkap dan akurat dalam surat pernyataan ini.
- Tempel materai Rp. 10.000 di atas surat pernyataan ini.
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Tempat/Tanggal Lahir: Jenis Kelamin : Alamat : Nomor Identitas :
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya bertanggung jawab penuh atas (sebutkan hal yang menjadi tanggung jawab Anda, contoh: keamanan barang yang dipinjam, kelancaran proyek yang dikerjakan, pembayaran tagihan).
- Saya akan menyelesaikan semua kewajiban saya sesuai dengan (sebutkan ketentuan yang berlaku, contoh: perjanjian yang disepakati, peraturan yang berlaku).
- Saya akan menanggung semua risiko dan konsekuensi yang timbul akibat (sebutkan hal yang menjadi tanggung jawab Anda, contoh: kerusakan barang, keterlambatan proyek, ketidakmampuan membayar tagihan).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
** (Tempat dan Tanggal)**
Yang Menyatakan,
(Tanda Tangan dan Nama Terang)
Catatan:
- Anda bisa menambahkan poin lain dalam surat pernyataan ini sesuai dengan kebutuhan.
- Pastikan Anda memahami dan menyetujui semua isi dari surat pernyataan ini sebelum Anda menandatanganinya.
- Tempel materai Rp. 10.000 di atas surat pernyataan ini.
3. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menerima Bantuan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Tempat/Tanggal Lahir: Jenis Kelamin : Alamat : Nomor Identitas :
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya tidak pernah menerima bantuan (sebutkan jenis bantuan yang dimaksud, contoh: bantuan keuangan, bantuan sosial) dari (sebutkan pihak yang dimaksud, contoh: pemerintah, lembaga swadaya masyarakat).
- Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
** (Tempat dan Tanggal)**
Yang Menyatakan,
(Tanda Tangan dan Nama Terang)
Catatan:
- Anda bisa menambahkan poin lain dalam surat pernyataan ini sesuai dengan kebutuhan.
- Pastikan Anda memahami dan menyetujui semua isi dari surat pernyataan ini sebelum Anda menandatanganinya.
- Tempel materai Rp. 10.000 di atas surat pernyataan ini.
4. Surat Pernyataan Kesanggupan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Tempat/Tanggal Lahir: Jenis Kelamin : Alamat : Nomor Identitas :
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya bersedia (sebutkan hal yang Anda sanggupi, contoh: mengikuti program pelatihan, bekerja di perusahaan).
- Saya akan (sebutkan kewajiban Anda, contoh: mematuhi semua peraturan yang berlaku, mengerjakan tugas dengan baik).
- Saya bertanggung jawab penuh atas semua konsekuensi yang timbul akibat (sebutkan hal yang menjadi tanggung jawab Anda, contoh: ketidakhadiran, kesalahan dalam pekerjaan).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
** (Tempat dan Tanggal)**
Yang Menyatakan,
(Tanda Tangan dan Nama Terang)
Catatan:
- Anda bisa menambahkan poin lain dalam surat pernyataan ini sesuai dengan kebutuhan.
- Pastikan Anda memahami dan menyetujui semua isi dari surat pernyataan ini sebelum Anda menandatanganinya.
- Tempel materai Rp. 10.000 di atas surat pernyataan ini.
5. Surat Pernyataan Untuk Melengkapi Persyaratan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Tempat/Tanggal Lahir: Jenis Kelamin : Alamat : Nomor Identitas :
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya (sebutkan maksud dan tujuan surat pernyataan, contoh: mengajukan permohonan beasiswa, mendaftar seleksi penerimaan karyawan).
- Saya telah melengkapi semua persyaratan yang diajukan (sebutkan nama lembaga/instansi yang dituju, contoh: oleh Universitas XYZ, oleh PT ABC).
- Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran semua data yang saya berikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
** (Tempat dan Tanggal)**
Yang Menyatakan,
(Tanda Tangan dan Nama Terang)
Catatan:
- Anda bisa menambahkan poin lain dalam surat pernyataan ini sesuai dengan kebutuhan.
- Pastikan Anda memahami dan menyetujui semua isi dari surat pernyataan ini sebelum Anda menandatanganinya.
- Tempel materai Rp. 10.000 di atas surat pernyataan ini.
Tips Tambahan:
- Gunakan bahasa yang jelas, ringkas, dan mudah dipahami.
- Pastikan semua informasi yang dicantumkan dalam surat pernyataan benar dan akurat.
- Gunakan font yang mudah dibaca dan ukuran font yang standar.
- Hindari kesalahan pengetikan dan tanda baca.
- Simpan salinan surat pernyataan sebagai bukti.
Ingat: Surat pernyataan yang Anda buat harus sesuai dengan kebutuhan dan tujuan Anda. Anda bisa memodifikasi contoh-contoh di atas untuk disesuaikan dengan keperluan Anda.
