Contoh Surat Pernyataan di Rumah Sakit
Surat pernyataan merupakan dokumen penting yang berisi pernyataan resmi dari seseorang terkait dengan suatu hal. Di rumah sakit, surat pernyataan seringkali dibutuhkan untuk berbagai keperluan, seperti:
1. Pernyataan Penolakan Perawatan
Contoh:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Pasien] Alamat : [Alamat Pasien] No. Telepon : [Nomor Telepon Pasien]
Dengan ini menyatakan bahwa saya menolak perawatan medis yang ditawarkan oleh Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit] atas diri saya sendiri. Saya telah diberi penjelasan mengenai kondisi kesehatan saya, risiko yang mungkin terjadi jika menolak perawatan, dan alternatif perawatan lainnya. Saya mengerti dan memahami risiko yang saya ambil dengan menolak perawatan, dan saya bertanggung jawab penuh atas keputusan saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
[Tempat], [Tanggal]
Tanda Tangan Pasien
[Nama Tertera]
Saksi 1
[Nama Tertera]
Saksi 2
[Nama Tertera]
2. Pernyataan Kehilangan Barang
Contoh:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Pasien] Alamat : [Alamat Pasien] No. Telepon : [Nomor Telepon Pasien]
Dengan ini menyatakan bahwa saya kehilangan [Nama Barang] di ruang rawat inap Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit] pada tanggal [Tanggal Kehilangan].
Saya telah melaporkan kehilangan tersebut kepada petugas rumah sakit dan telah melakukan pencarian di sekitar ruangan, namun barang tersebut tidak ditemukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
[Tempat], [Tanggal]
Tanda Tangan Pasien
[Nama Tertera]
Saksi 1
[Nama Tertera]
Saksi 2
[Nama Tertera]
3. Pernyataan Tanggung Jawab Biaya Perawatan
Contoh:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Penanggung Jawab] Alamat : [Alamat Penanggung Jawab] No. Telepon : [Nomor Telepon Penanggung Jawab]
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas seluruh biaya perawatan medis pasien atas nama [Nama Pasien] yang dirawat di Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit] mulai tanggal [Tanggal Masuk] hingga tanggal [Tanggal Keluar].
Saya akan menyelesaikan kewajiban pembayaran biaya perawatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit].
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
[Tempat], [Tanggal]
Tanda Tangan Penanggung Jawab
[Nama Tertera]
Saksi 1
[Nama Tertera]
Saksi 2
[Nama Tertera]
Catatan:
- Isi surat pernyataan harus jelas, singkat, dan mudah dipahami.
- Surat pernyataan harus ditandatangani oleh pihak yang membuat pernyataan dan disaksikan oleh dua orang saksi.
- Surat pernyataan sebaiknya dibuat dalam rangkap dua, satu untuk pihak yang membuat pernyataan dan satu untuk pihak yang dituju.
- Gunakan bahasa yang formal dan sopan dalam membuat surat pernyataan.
Contoh-contoh di atas hanya merupakan contoh dasar. Isi surat pernyataan dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan situasi masing-masing.
