Contoh Surat Pernyataan Dokter Puskesmas
Berikut adalah contoh surat pernyataan dokter puskesmas yang dapat digunakan sebagai referensi:
Surat Pernyataan Dokter Puskesmas
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Dokter] Jabatan : [Jabatan Dokter] Tempat Tugas : [Nama Puskesmas] Nomor SIP : [Nomor Surat Izin Praktik]
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
[Nama Pasien] dengan [Nomor Rekam Medis] telah menjalani pemeriksaan dan pengobatan di Puskesmas [Nama Puskesmas] pada tanggal [Tanggal Pemeriksaan].
Berdasarkan hasil pemeriksaan, pasien tersebut didiagnosis mengidap [Diagnosis] dan telah diberikan pengobatan sesuai dengan standar medis yang berlaku.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan Dokter]
[Nama Dokter Tertera]
Catatan:
- Silahkan ganti bagian yang [di dalam kurung siku] dengan informasi yang sesuai.
- Anda dapat menyesuaikan isi surat pernyataan ini dengan kebutuhan dan situasi yang terjadi.
- Pastikan surat pernyataan ini ditandatangani dan dibubuhi stempel oleh dokter yang berwenang.
Informasi Tambahan:
- Surat pernyataan dokter puskesmas biasanya digunakan untuk keperluan administrasi, seperti pengajuan klaim asuransi, ijin cuti, atau dokumen lainnya.
- Pastikan untuk menyertakan semua informasi yang diperlukan dalam surat pernyataan ini.
- Jika ada hal-hal yang kurang jelas, jangan ragu untuk berkonsultasi dengan pihak puskesmas.
Perlu diingat bahwa contoh ini hanya sebagai panduan dan setiap situasi mungkin berbeda. Selalu konsultasikan dengan pihak puskesmas untuk mendapatkan informasi yang akurat dan sesuai dengan kebutuhan Anda.
