Contoh Surat Pernyataan Dokter Pengganti
Surat pernyataan dokter pengganti merupakan dokumen yang dikeluarkan oleh dokter yang bertugas sebagai pengganti untuk pasien yang membutuhkan perawatan medis. Surat ini umumnya digunakan untuk keperluan administrasi, seperti pengajuan klaim asuransi atau untuk memberitahukan pihak terkait tentang adanya perubahan dokter yang menangani pasien. Berikut contoh surat pernyataan dokter pengganti:
[Nama Rumah Sakit] [Alamat Rumah Sakit] [Nomor Telepon Rumah Sakit]
SURAT PERNYATAAN DOKTER PENGGANTI
Nomor : [Nomor Surat] Tanggal : [Tanggal Surat]
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Dokter Pengganti] Jabatan : [Jabatan Dokter Pengganti] SIP : [Nomor SIP Dokter Pengganti]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- [Nama Pasien] dengan nomor rekam medis [Nomor Rekam Medis] sedang dalam perawatan di [Nama Rumah Sakit]
- [Nama Dokter Asli] yang sebelumnya menangani [Nama Pasien] berhalangan untuk melakukan tugasnya dikarenakan [Alasan Dokter Asli Berhalangan]
- [Nama Dokter Pengganti] telah memberikan pelayanan medis kepada [Nama Pasien] sejak tanggal [Tanggal Dokter Pengganti Mulai Menangani Pasien]
- [Nama Dokter Pengganti] akan melanjutkan penanganan [Nama Pasien] hingga [Nama Dokter Asli] kembali bertugas
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Kami,
[Nama Dokter Pengganti]
[Tanda Tangan Dokter Pengganti]
[Nama Jelas Dokter Pengganti]
Hal yang perlu diperhatikan dalam membuat surat pernyataan dokter pengganti:
- Data Dokter: Pastikan data dokter pengganti seperti nama, jabatan, dan nomor SIP tercantum dengan lengkap dan benar.
- Data Pasien: Pastikan data pasien seperti nama dan nomor rekam medis tercantum dengan lengkap dan benar.
- Alasan Dokter Asli Berhalangan: Sebutkan alasan yang jelas dan spesifik mengapa dokter asli berhalangan untuk menangani pasien.
- Tanggal Dokter Pengganti Mulai Menangani Pasien: Sebutkan tanggal pasti saat dokter pengganti mulai memberikan pelayanan medis kepada pasien.
- Tanggal Dokter Asli Kembali Bertugas: Jika diketahui, sebutkan tanggal pasti kapan dokter asli akan kembali bertugas.
- Tanda Tangan dan Nama Jelas: Pastikan surat pernyataan ditandatangani oleh dokter pengganti dengan nama jelas dan dibubuhi cap rumah sakit.
Kegunaan Surat Pernyataan Dokter Pengganti:
Surat pernyataan dokter pengganti umumnya digunakan untuk:
- Pengajuan klaim asuransi: Asuransi biasanya membutuhkan surat pernyataan ini untuk memverifikasi bahwa pasien telah dirawat oleh dokter pengganti.
- Memberitahukan pihak terkait: Surat ini dapat digunakan untuk memberitahukan pihak terkait, seperti keluarga pasien atau institusi tempat pasien bekerja, tentang adanya perubahan dokter yang menangani pasien.
- Dokumentasi medis: Surat ini dapat digunakan sebagai dokumentasi medis yang mencatat adanya perubahan dalam penanganan pasien.
Penting untuk diingat bahwa ini hanyalah contoh surat pernyataan dokter pengganti. Setiap rumah sakit atau klinik mungkin memiliki format surat yang berbeda.
