Contoh Surat Pernyataan Instansi
Surat pernyataan instansi adalah dokumen resmi yang dikeluarkan oleh suatu instansi untuk menyatakan suatu hal atau fakta yang benar. Surat ini biasanya digunakan untuk berbagai keperluan, seperti:
- Menerangkan status pegawai (misalnya: surat keterangan bekerja, surat keterangan tidak sedang dalam masa cuti)
- Menerangkan kondisi atau situasi tertentu (misalnya: surat keterangan domisili, surat keterangan tempat usaha)
- Menegaskan suatu hal (misalnya: surat pernyataan tidak memiliki utang, surat pernyataan kesanggupan)
Berikut ini contoh surat pernyataan instansi yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Contoh 1: Surat Pernyataan Tempat Usaha
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 001/SP-PT/VII/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : [Nama Kepala Instansi] Jabatan : [Jabatan Kepala Instansi] Instansi : [Nama Instansi] Alamat : [Alamat Instansi]
Dengan ini menyatakan bahwa :
- Bahwa benar [Nama Instansi] beralamat di [Alamat Instansi] adalah sebuah [Jenis Instansi] yang bergerak di bidang [Bidang Usaha].
- Bahwa [Nama Instansi] telah berdiri sejak [Tanggal Berdiri].
- Bahwa [Nama Instansi] memiliki izin usaha resmi dari [Nama Lembaga Penerbit Izin] dengan nomor [Nomor Izin Usaha].
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan Kepala Instansi]
[Nama Kepala Instansi]
[Stempel Instansi]
Contoh 2: Surat Pernyataan Tidak Memiliki Utang
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 002/SP-PT/VII/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : [Nama Pegawai] Jabatan : [Jabatan Pegawai] Instansi : [Nama Instansi] Alamat : [Alamat Instansi]
Dengan ini menyatakan bahwa :
- Saya tidak memiliki hutang kepada pihak manapun, baik kepada instansi maupun perorangan, baik dalam bentuk uang tunai, barang, maupun jasa.
- Apabila dikemudian hari terbukti bahwa saya memiliki hutang kepada pihak manapun, maka saya bersedia menanggung segala konsekuensinya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan Pegawai]
[Nama Pegawai]
[Stempel Instansi]
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi contoh surat pernyataan instansi ini sesuai dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan Anda mengisi semua data dengan benar dan lengkap.
- Mintalah tanda tangan dan stempel resmi dari pihak yang berwenang.
Semoga contoh surat pernyataan instansi ini bermanfaat untuk Anda!
